Bu noktada Amerika’nın sağlık sistemindeki ırksal eşitsizlikler ve eşitsizlikler hakkında bir şeyler duymak şaşırtıcı olmamalı. Diyabet bakımı bir istisna değildir.
Araştırmalar uzun zamandır diyabet tedavisinde ırksal ve etnik eşitsizliklere dair kanıtlar göstermiştir ve yeni bir kitap, önyargının tarihsel olarak araştırmacıları ve klinisyenleri stereotipleri güçlendirmeye nasıl yönlendirdiğini bile izlemektedir.
Diyabet topluluğundaki beyaz olmayan insanlar, her zaman deneyimledikleri gerçekleri onlara anlatmak için Siyah Tarih Ayının odağına kesinlikle ihtiyaç duymazlar.
Ancak şimdi, Boston merkezli kar amacı gütmeyen T1D Borsası liderliğindeki ülke çapında bir grup klinik, bu eşitsizliklerin nasıl işlediğini araştırıyor ve değişiklik yapmak için gerçek adımlar atıyor.
Çalışmaları büyük ölçüde, şimdi tele-sağlığa büyük ölçüde güvenmeye geçişe neden olan salgınla birlikte olanlarla besleniyor.
Türünün ilk örneği araştırma
T1D Borsası, 7 Ocak 2021'de türünün ilk örneği bir çalışma yayınladı.
Çalışma, Amerika Birleşik Devletleri'nde T1D Değişim klinik ağının bir parçası olan 52 tesiste gerçekleştirildi ve COVID-19 için pozitif test edilen tip 1 diyabetli (T1D) İspanyol ve Siyah Amerikalıların daha yüksek diyabet ketoasidoz oranlarına (DKA) sahip olup olmadığına bakıldı. ) Hispanik olmayan beyaz hastalara kıyasla. Sonuçlar, ırksal eşitsizliklerin net kanıtlarını gösterdi.
“Bu çalışma, T1D ve COVID-19 enfeksiyonu olan insanlar için ırksal-etnik eşitsizliklerin, hem Siyah hem de Hispanik grupların eşit temsiliyle, farklı bir kohort kullanılarak yapılan ilk sistematik incelemesidir. Bulgularımız, COVID-19 ve T1D'li Siyah hastaların, uzun süredir devam eden diyabet veya azınlık statüsünden kaynaklanan riskin ötesinde ek bir DKA riskine sahip olduğunu gösteriyor ”dedi.
Araştırma, Nisan ve Ağustos 2020 arasında T1D'li 180 hastayı içeriyordu ve sonuçlar, siyah Amerikalı T1D hastalarının, sağlık sigortası durumuna ve diğer faktörlere göre ayarlandıktan sonra DKA ve şiddetli COVID-19 alma olasılığının beyaz hastalardan 4 kat daha fazla olduğunu gösterdi. T1D'li İspanyol hastalar için bu risk, beyaz hastalarda görülenden iki kat daha yüksekti.
T1D Borsasında Kalite İyileştirme ve Nüfus Sağlığından Sorumlu Başkan Yardımcısı olarak görev yapan öncü çalışma yazarı Dr. Osagie Ebekozien, "Rahatsız edici ve önemli eşitsizliklerle ilgili bulgularımız acil ve hedeflenen müdahaleleri gerektiriyor" dedi.
"COVID-19 salgını sırasında diyabeti uzaktan yönetmeye acil geçiş, uzun vadeli eşitsizlikleri şiddetlendirebilir çünkü bazı savunmasız hastalar etkili uzaktan yönetim için gerekli teknoloji cihazlarına erişemeyebilir" dedi.
Ebekozien ve dahil olan diğer birçok araştırmacı, bu sorunların COVID-19'un ötesine geçtiğine işaret ediyor.
Ebekozien, "Bu farklılıkların ve eşitsizliklerin var olması ve bunların sağlık sistemimize ve toplumumuza bu kadar yerleşmiş olması şaşırtıcı değil" dedi. “Bazı insanların şaşırtıcı bulabileceği şey, bu sonuçların ne kadar şaşırtıcı derecede farklı olabileceğini görmek için eşitsizliklerin büyüklüğü ve derinliğidir. Toplumumuzun büyük bir kısmı geride kaldı ve çoğumuz bunu görmek istemiyoruz. Var olan bu eşitsizlikleri ele almamız gerekiyor. "
Diyabet eşitsizliklerini ele almak
T1D Değişim, bu boşlukların hastane ve sağlık bakımı ortamları dışında azaltılmasının pratik yollarını arıyor.
Ebekozien, marjinal topluluklarda sürekli glikoz izleme (CGM) erişiminin genişletilmesinin yanı sıra (böylece diyabet yönetiminde neyin işe yarayıp neyin yaramadığına dair daha iyi bir fikir edinebilmeleri için) birkaç ana fikrin öne çıktığını söyledi.
Sağlık uzmanları için önyargı eğitimi
Bunlardan biri, sağlık uzmanları (HCP'ler) için örtük önyargı eğitimi gerektirmeye başlamaktır. Bu, 2020'de tartışılan bir konu haline geldi ve birkaç eyalet (örneğin Connecticut ve Michigan), eyalet çalışanları ve sağlık çalışanları için bu tür bir eğitimin uygulanmasına yöneldi - özellikle COVID-19 hastalarının bunu yansıttığı gösterilen hastanelerdekiler. önyargının olumsuz etkileri.
Ebekozien, "Bunun, hastanın ırkı veya etnik kökeni nedeniyle farklı sonuçları ve deneyimleri olan bozuk, eşitsiz bir sistem olduğunu kabul etmeliyiz" dedi. "Sağlayıcıların birine farklı davranacaklarını düşünerek bir odaya girdiklerini sanmıyorum, ancak bunun çoğu kökleşmiş ve birçok nedenden dolayı oluyor."
Temel bir öneri, klinisyenlerin hastalarla nasıl etkileşim kurduklarını değerlendirmek, ilaç reçete etmek ve cihazlar önermek için kendi muayenehanelerinin verilerini incelemeleri gerektiğidir: Beyaz hastalar düzenli olarak renkli hastalardan daha fazlasını alıyor mu?
Ebekozien, "Kendilerine adil gözüyle baksalar bile, reçete verilerindeki sayılar ve eğilimler farklı bir şey gösterebilir ve bu bir şok olabilir" dedi. "Tıpkı herhangi bir araştırma çalışması gibi, bu konuyla ortaya çıkan duygulardan uzaklaşmalı, sayılara ve sonuçlara bakmalıyız."
Diyabet kliniklerinde kalite takibi
Uzmanlar, bir süredir, diyabet tedavisi uygulayan klinikler için, yerinde bilinçsiz önyargıları daha iyi tanımalarına ve hastalarına daha etkili bir şekilde hizmet etmelerine yardımcı olmak için işbirliğine dayalı bir iyileştirme geliştirilmesi gerektiği konusunda hemfikir.
Bu ihtiyacı karşılamak için 2016'da T1D Exchange, T1D Değişim Kalite İyileştirme İşbirliğini (QIC) kurdu. Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 25 klinikte yaklaşık üç düzine endokrinolog içermektedir. Katılan klinikler aracılığıyla halihazırda dahil edilen 45.000 özürlüden daha fazla etkiyi genişletmek için ölçeklendirmeye çalışıyorlar.
QIC iki şeye odaklanır: uzmanlara hastaları nasıl tedavi ettikleri konusundaki eşitsizlikleri azaltmada klinikler arası en iyi uygulamaları öğreten öğrenme konferansları ve üye kliniklerin nerede olduklarını anlamalarına ve iyileştirme için hedefler belirlemelerine yardımcı olmak için veri kıyaslama.
Bu karşılaştırmayı etkinleştirmek için üye klinikler, posta kodları, sonuçlar, ırk ve etnik köken verileri dahil olmak üzere güvenli bir sunucuda klinik çalışma verilerini paylaşır. Hasta popülasyonlarına göre kendi verilerini sunarlar ve ardından QIC, kurumlar içindeki boşlukları belirlemek için bu verileri toplu olarak analiz eder. Daha sonra bu geri bildirimi grupla paylaşırlar, böylece T1D Değişim koçları ve uzmanlarıyla bakım hizmetlerini iyileştirme konusunda çalışabilirler.
Ebekozien, "Hekimlerin bu konularda nereden başlayacakları konusunda rehberlik etmelerine yardımcı olmak için birçok pratik çalışma yapıyoruz" dedi.
"Bunu, pompa kullanımı ve CGM erişimi gibi farklı girişimler ve bakış açıları için bazı merkezlerde deniyoruz. Eşitsizlik açıkları konusunda çok bilinçli davranıyoruz. "
Zaten yardımcı oluyor, dedi Ebekozien.
Örneğin, Haziran 2020'de yayınlanan bir çalışma, katılan beş QIC kliniğinin, 12 ila 26 yaşları arasındaki tüm geçmişlere sahip hastalarda insülin pompası kullanımını test etmek ve genişletmek için döngüler oluşturduğunu göstermektedir. Beş kişiden üçü, insülin pompası kullanımının iyileştirilmesinde 20 ay boyunca QIC kliniklerinde yüzde 6 ila 17 arasında değişen önemli bir gelişme ve yüzde 10'luk büyük bir iyileşme gördü. Buna daha çeşitli ve kapsayıcı teknoloji kucaklaması da dahildi.
İyileştirmek için on adım
Ek olarak, T1D Değişim, ırksal eşitsizlikleri ele alan klinikler için 10 aşamalı bir çerçeveye öncülük ediyor. Adımlar aşağıdaki gibidir:
- Mevcut eşitsizlikler için program / proje temel verilerini gözden geçirin. Bu kıyaslama adımıdır.
- Yaşanmış deneyimleri olan hastalar dahil olmak üzere eşitlikçi bir proje ekibi oluşturun. Anketler veya odak grupları yerine, orantısız şekilde etkilenen bireylerin / ailelerin QI ekiplerine aktif üyeler olarak dahil edilmesini önerirler.
- Eşitlik odaklı hedefler geliştirin. Örneğin, 6 ayda CGM kullanan hasta oranını yüzde 20 artırmak ve kamu ve özel sigortalı hastalar arasındaki eşitsizlikleri yüzde 30 azaltmak.
- Eşitsiz süreçleri / yolları belirleyin. Klinikleri, hastaların kendi merkezlerinde tedavi boyunca nasıl ilerlediğini gösteren görsel bir harita veya şema oluşturmaya teşvik ediyorlar. Bu, "bir sistemde nasıl adaletsiz yolların olabileceğini gösterebilir" dediler.
- Sosyoekonomik faktörlerin mevcut sonuca nasıl katkıda bulunduğunu belirleyin. Klinikler, beş kategoride ortak faktörleri belirlemek için çalışmalıdır: insanlar, süreç, yer, ürün ve politikalar.
- Olası iyileştirmeler için beyin fırtınası yapın. Bu, mevcut iş akışını yeniden tasarlamak, CGM eğitim sınıfları için pilot uygulama yapmak ve benimsemenin önündeki engelleri belirlemek ve ele almak için bir CGM bariyer değerlendirme aracı kullanmak gibi şeyleri içerebilir.
- İyileştirme fikirlerine öncelik vermek için bir kriter olarak eşitliğe sahip karar matrisini kullanın. Maliyet, zaman ve kaynaklar üzerindeki ödünleşmeleri karşılaştıran ve ayrıca kriterlerden biri olarak "öz sermaye üzerindeki etkiyi" belirten bir matris oluşturdular.
- Her seferinde küçük bir değişikliği test edin. Her küçük değişikliğin etki için ölçülmesi gerekir.
- Eşitsiz uygulamaları veya sonuçları belirlemek için sonuçları ölçün ve tahminlerle karşılaştırın. Ekip, her değişim testinden sonra, tahminlerinin doğru veya yanlış olup olmadığını (ve nedenini) ve öngörülemeyen herhangi bir sonuç olup olmadığını incelemelidir.
- Küçük kazançları kutlayın ve süreci tekrarlayın. “Temel ve adil değişiklikler yapmak zaman alır. Eşitsizlikleri, özellikle de COVID-19 salgınıyla güçlendirilen eşitsizlikleri gidermeyi amaçlayan bu çerçeve yinelemeli ve devam etmektedir. Yazarlar, her değişim testi sonucu etkilemeyecek veya eşitsizliği azaltmayacaktır, ancak zamanla her değişiklik bir sonrakini etkileyecek ve sürdürülebilir etkiler yaratacaktır ”diye yazdı.
İhtiyacı olan özürlülere nasıl ulaşabiliriz?
Doktorlar ve klinikler bulmacanın sadece bir parçası. Ayrıca, ihtiyaç duydukları diyabet bakımını halihazırda almayan özürlülere - özellikle düşük gelirli veya kırsal topluluklarda, sağlık okuryazarlığı veya sosyoekonomik zorluklarla boğuşan özürlülere ulaşmakla da ilgilidir.
Bu insanların yardım almak için kanallardan haberdar olması gerekiyor. Ebekozien, hedeflenen farkındalık ve eğitim girişimlerinin yardımcı olabileceği yer burası olduğunu söyledi.
JDRF ve Beyond Type 1 gibi büyük kuruluşlar tarafından yönetilen, DKA farkındalığına odaklanan halihazırda çok sayıda geniş girişim var. Ancak izleme verileri, bu ana akım çabaların bu bilgiye en çok ihtiyaç duyan insanlara ulaşmadığını gösteriyor.
T1D Borsası, yeni hedeflenen çabaların şunları içerebileceğini öne sürüyor:
- Sağlık uzmanlarının toplum merkezlerinde, kiliselerde ve marketlerde dağıtmak için yüksek kan şekerinin tehlikelerini vurgulayan broşürler geliştirmesi
- Yerel topluluklarda keton şeritlerinin erişilebilirliği hakkında bilgi sağlamak (DKA'yı tespit etmek için)
- Yeni teşhis konmuş özürlüler ile insülin veya diğer diyabet ilaçlarını temin etmekte sorun yaşayanlar için ortaya çıkan bir insülin dozunu atlarsa ne olacağı konusunda rehberlik sağlamak
- Gün içinde birisinin işten ayrılamaması durumunda normal çalışma saatleri dışında randevu planlama yolları gibi sağlık hizmetlerine yerel erişimin genişletilmesi
- Kimin belirli cihazları karşılayabileceği ve kullanabileceği, sigorta kapsamı hakkında ayrıntılar ve sigortalı olmayanlar için hangi seçeneklerin mevcut olduğu dahil olmak üzere yeni diyabet teknolojisi araçları hakkında net bilgiler oluşturmak ve paylaşmak
Ebekozien, "Eğitim bileşeninin anahtar olduğunu düşünüyorum" dedi. "Buna ihtiyaç var ve bu eşitsizlikleri ele almak için iğneyi hareket ettirmek için pratik çözümler hakkında konuşmaya devam etmemiz gerekiyor."
