Medicare Advantage Planı Sizi Düşürür mü?

• Medicare Advantage planı, bir sağlık durumu veya hastalık nedeniyle sizi bırakamaz.
• Yine de, primlerinizi belirli bir ödemesiz dönem içinde ödemezseniz, planınız sizi düşürebilir.
• Planınızı artık sigorta şirketi tarafından sunulmuyorsa, Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri tarafından yenilenmemişse veya bölgenizde mevcut değilse de kaybedebilirsiniz.
• Son dönem böbrek hastalığı nedeniyle düzenli bir Medicare Advantage planı için uygun değilseniz, Özel İhtiyaç Planına hak kazanabilirsiniz.

Şu anda bir Medicare Advantage planınız varsa, koşullardaki bir değişikliğin planın sizi düşürmesine ve sigortasız kalmanıza neden olabileceğinden endişe duyabilirsiniz.

İyi haber şu ki, Medicare Advantage bir sağlık durumu veya hastalık nedeniyle sizi bırakamaz. Ancak başka nedenlerle teminat kaybetmek mümkündür.

Örneğin, primlerinizi ödeme yapılmaması için planın ödemesiz süresi içinde ödemezseniz, ödemeden çekilebilirsiniz. Planınız artık bölgenizde veya Medicare aracılığıyla sunulmayacaksa da sizi bırakabilir.

Medicare Advantage planlarının kapsamınızı neden sona erdirebileceği, yeni bir planı nasıl bulacağınız ve daha fazlası hakkında daha fazla bilgi edinmek için okumaya devam edin.

Medicare Advantage planı nedir?

Medicare Advantage (Bölüm C), özel sigorta şirketlerinden satın alınan bir tür sağlık sigortasıdır. Tipik olarak, orijinal Medicare'in (Kısım A ve Kısım B) sunduklarının ötesinde ekstra koruma sağlar. Medicare Advantage planları değişiklik gösterir, ancak çoğu reçeteli ilaçların yanı sıra görme ve diş bakımını kapsar.

Medicare Advantage planları garantili konudur. Bu, planın hizmet bölgesinde yaşamanız ve orijinal Medicare için uygun olmanız koşuluyla, plana kabul edileceğinizin garanti edildiği anlamına gelir. Bu kuralın tek istisnası, daha sonra daha ayrıntılı olarak tartışacağımız son evre böbrek hastalığınız (SDBH) olup olmadığıdır.

Birkaç farklı Medicare Advantage planı arasından seçim yapabilirsiniz. Aşağıdaki bölümlerde bunlara daha yakından bakacağız.

Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO)

HMO'lar, acil durumlar dışında, belirli bir ağda bulunan doktorları, hastaneleri ve diğer sağlayıcıları kullanmanızı gerektirir.

Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO)

PPO'lar, belirli bir ağın içinde ve dışında bulunan doktorları, hastaneleri ve diğer sağlayıcıları kullanmanıza izin verir. Ağ dışı sağlayıcıların genellikle daha pahalıya mal olacağını unutmayın.

Özel İhtiyaç Planı (SNP)

SNP'ler sınırlı gelire ve belirli sağlık koşullarına sahip kişiler için teminat sağlar. Bunlar, bunama, diyabet, SDBY ve kalp yetmezliği gibi çok çeşitli kronik rahatsızlıkları ve hastalıkları içerir.

SNP'ler ayrıca bakım evleri gibi konut tesislerindeki ve evde hasta bakımı için uygun olan kişiler için de mevcuttur.

Ayrıca, SNP'ler reçeteli ilaç kapsamını da içerir.

Tıbbi tasarruf hesabı (MSA)

Bu planlar, yüksek indirilebilir sigorta planı seçeneklerini, özellikle sağlık bakımı maliyetlerini karşılamak için kullandığınız bir tıbbi tasarruf hesabıyla birleştirir. MSA'lar reçeteli ilaç kapsamını içermez.

Özel Hizmet Ücreti (PFFS)

PFFS, sağlayıcı esnekliği sunan özel bir ödeme planıdır. Bir PFFS ile, ödeme koşullarını kabul eden ve sizi tedavi etmeye istekli olan, Medicare tarafından onaylanmış herhangi bir sağlayıcıyı görebilirsiniz. PFFS planlarına sahip pek çok kişi, reçeteli ilaç teminatı için Medicare Part D'ye de kaydolur.

Medicare Advantage ve ESRD

Yeni kayıt olanlar için garantili kabul kuralına bir istisna, ESRD'ye sahip kişiler içindir. ESRD'niz varsa ve böbrek nakli olmadıysanız, istediğiniz herhangi bir Medicare Advantage planını seçemeyebilirsiniz.

Yine de SNP'ler gibi bazı seçenekleriniz var. Orijinal Medicare, ESRD'li kişiler için de mevcuttur.

Medicare Advantage planındayken ESRD geliştirirseniz, teşhisiniz nedeniyle bırakılmayacaksınız. Mevcut Medicare Advantage planınız herhangi bir nedenle kullanılamaz hale gelirse, size tek seferlik farklı bir Medicare Advantage planı seçme seçeneği sunulur.

Medicare Advantage planımı neden kaybedebilirim?

Medicare Advantage planları genellikle her yıl otomatik olarak yenilenir. Ancak bazı durumlarda planınız veya kapsamınız sona erebilir. Böyle bir durumda, plan sağlayıcınızdan, Medicare'den veya her ikisinden de bir bildirim alırsınız.

Aşağıdaki bölümler, Medicare Advantage planınızı kaybetmenizin nedenleri hakkında ayrıntılar sağlar.

Sözleşmenin yenilenmemesi

Her Medicare Advantage planı, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) tarafından yıllık bir inceleme ve yenileme sürecinden geçer. Bazen, CMS belirli bir plan sunmayı bırakmaya karar verebilir. Bir sigortacı ayrıca bir planı durdurmaya ve onu asıl Medicare yararlanıcılarına sunmamaya karar verebilir.

Herhangi bir nedenle devam ettirilmeyen bir Medicare Advantage planına kaydolduysanız, bir plan yenilemesi bildirimi alacaksınız. Planınızın bir sonraki takvim yılının Ocak ayında Medicare'den ayrılacağını size bildirecek ve teminat seçenekleriniz hakkında size bilgi verecektir.

Yenilememe bildiriminin Ekim ayında gelmesi gerekir. Ardından Kasım ayında ikinci bir mektup alacaksınız. Bu, mevcut planınızın kapsamının yakında sona ereceğini hatırlatacaktır.

Farklı bir plan seçmek için 31 Aralık'a kadar vaktiniz var. Bu tarihe kadar seçmezseniz, otomatik olarak orijinal Medicare'e kaydolursunuz. Orijinal Medicare sigortanız 1 Ocak'ta başlayacak.

Yıllık değişim bildirimini planlayın

Medicare Advantage planınız varsa, her Eylül ayında planınızdaki değişiklikleri özetleyen bir mektup alacaksınız.

Yıllık değişim bildirim mektubu, Medicare'den değil, doğrudan sigortacınızdan gelecektir. Önümüzdeki takvim yılının Ocak ayından itibaren bekleyebileceğiniz değişiklikleri açıklayacak.

Bu değişiklikler, planın hizmet alanındaki güncellemeleri içerebilir. Artık kapsanmayacak bir bölgede yaşıyorsanız, bölgenize hizmet eden yeni bir plan seçmeniz gerekecektir. Birini seçmezseniz, otomatik olarak orijinal Medicare'e kaydolursunuz. Orijinal Medicare sigortanız 1 Ocak'ta başlayacak.

Taşınma (adres değişikliği)

Taşınıyorsanız, yeni adresinizin planınızın hizmet alanına girip girmediğini kontrol edin. Mevcut adresinizden fazla uzağa gitmeseniz bile kapsamınızın devam edeceğini varsaymayın.

Çoğu durumda, taşınmak, genellikle taşınma tarihinden itibaren 3 ay süren özel bir kayıt dönemini tetikleyecektir. Bu süre zarfında başka bir plan seçebileceksiniz.

Ödememe

Planınızın primiyle ödeme yapmayı bırakırsanız, sonunda teminatı kaybedersiniz. Her sigorta şirketi bu durumu farklı şekilde ele alır, ancak genellikle teminat seçenekleriniz hakkında tavsiyelerde bulunabilir.

Primlerinizi ödemekte sorun yaşıyorsanız, sigortacınızın yardım hattı veya müşteri hizmetleri departmanı ile iletişime geçin ve onlara bildirin. Bazı durumlarda, ödeme seçenekleri konusunda sizinle birlikte çalışabilirler veya sizi karşılayabileceğiniz veya prim içermeyen teminatlara yönlendirebilirler.

Medicare Advantage planı için kimler uygundur?

Orijinal Medicare için uygunsanız, büyük olasılıkla Medicare Advantage (Bölüm C) planına hak kazanacaksınız. Birçok Medicare Advantage planı arasından seçim yapabilirsiniz. Her birinin belirli alanlara hizmet ettiğini ve yalnızca bölgenizde mevcut olan bir plan alabileceğinizi unutmayın.

Orijinal Medicare, ABD vatandaşı veya uzun süreli ikamet eden kişiler olmaları koşuluyla 65 yaş ve üstü kişiler tarafından kullanılabilir. Medicare, belirli engelleri veya sağlık sorunları olan her yaştaki kişi tarafından da kullanılabilir.

Medicare Advantage planı, önceden var olan bir tıbbi durum nedeniyle sigortanızı reddedemez. Başvurduğunuzda, sağlığınız ve aldığınız ilaçlar hakkında kısa bir anket doldurmanız gerekecektir. Ayrıca şu anda ESRD'niz olup olmadığı da sorulacaktır.

ESRD'niz varsa, büyük olasılıkla bir SNP'ye kaydolma hakkında bilgi alırsınız. Advantage planına kaydolduktan sonra ESRD geliştirirseniz, planınızı koruyabileceksiniz. Size daha uygun geliyorsa, bir SNP'ye geçme seçeneği de verilecektir.

2021'de yapılacak değişiklikler

2016'da Kongre, ESRD'li olanlar için plan seçeneklerini genişleten 21. Yüzyıl Kürleri Yasasını kabul etti. Yeni yasa, ESRD'li bireylerin 1 Ocak 2021'den itibaren Medicare Advantage planlarından yararlanmasına izin veriyor.

Yine de bir SNP'ye hak kazanırsanız, yine de bu tür bir planın sağladığı kapsamı tercih edebilirsiniz. Açık kayıttan önce, bölgenizde bulunan farklı planları gözden geçirin ve teminat ihtiyaçlarınıza ve mali durumunuza en uygun olanı seçin.

SNP nedir?

SNP'ler, Medicare için uygun olan ve aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılayan kişilere sağlık sigortası sağlamak için tasarlanmıştır:

• Engelli veya kronik bir hastalığınız veya tıbbi durumunuz var.
• Bir bakım evinde veya başka bir tür uzun süreli bakım tesisinde yaşıyorsunuz.
• Evde bakıma ihtiyacınız var.
• Hem Medicare hem de Medicaid için uygunsunuz.

Bir SNP'niz varsa, tüm tıbbi ihtiyaçlarınız ve bakımınız planınız aracılığıyla koordine edilecektir.

SNP'ler kullanılabilirlik açısından farklılık gösterir. Tüm planlar her yerel bölge veya eyalette mevcut değildir.

İhtiyaçlarınız değişirse ve artık bir SNP'ye hak kazanmazsanız, teminatınız, plandan plana değişebilen belirli bir ödemesiz dönem içinde sona erecektir. Ek süre boyunca, mevcut ihtiyaçlarınıza daha iyi uyan farklı bir plana kaydolabileceksiniz.

Üç tür SNP vardır. Her biri belirli bir grup insanın ihtiyaçlarını karşılamak için tasarlanmıştır.

Kronik Durum Özel İhtiyaç Planları (C-SNP'ler)

C-SNP'ler, engelli veya kronik rahatsızlıkları olan kişiler içindir.

Medicare SNP'leri, her plandaki üyeliği belirli tıbbi rahatsızlıkları olanlar gibi belirli insan gruplarıyla sınırlar. Örneğin, bir SNP grubu yalnızca HIV veya AIDS'li kişilere açık olabilir. Bir diğeri yalnızca kronik kalp yetmezliği, son dönem karaciğer hastalığı veya otoimmün bozuklukları olanları kaydedebilir.

Bu odaklanma seviyesi, her planın üyelerinin ihtiyaç duyabileceği belirli ilaçlara erişim sağlayan bir formül oluşturmasına yardımcı olur. Ayrıca üyelerin ihtiyaç duyabilecekleri belirli tıbbi tedavilere erişmelerine yardımcı olur.

Kurumsal Özel İhtiyaç Planları (I-SNP'ler)

Tıbbi bir tesise 90 gün veya daha uzun süre kabul edilirseniz, bir I-SNP almaya hak kazanabilirsiniz. Bu planlar, huzurevlerinde, psikiyatrik bakım tesislerinde ve diğer uzun süreli tesislerde ikamet eden kişileri kapsar.

Çift Uygun Özel İhtiyaç Planları (D-SNP'ler)

Hem Medicare hem de Medicaid için uygunsanız, bir D-SNP için de uygun olabilirsiniz. D-SNP'ler, çok düşük gelire ve diğer sorunlara sahip kişilerin optimum destek ve tıbbi bakım almalarına yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Planım değişirse ne yapmalıyım?

Medicare Advantage planınız değişirse, size yeni bir plana kaydolma veya orijinal Medicare'e geri dönme fırsatı verilecektir.

Halihazırda sahip olduğunuz plan sağlayıcısına bağlı kalmak, ancak bölgenizde farklı bir plan seçmek isteyebilirsiniz. Veya Bölüm D planı artı Medigap kapsamı gibi farklı bir sigortacı veya plan türü ile gidebilirsiniz.

Yeni bir plana ne zaman kaydolmalısınız?

Planınız değişirse, özel bir kayıt dönemi genellikle 3 ay için geçerli olacaktır. Bu süre zarfında plan seçeneklerinizi gözden geçirebilir ve yeni bir plana kaydolabilirsiniz. Medicare Advantage planlarını ve Medicare Kısım D planlarını Medicare web sitesindeki bir araçla karşılaştırabilirsiniz.

Ayrıca açık kayıt sırasında yeni bir plana kaydolabileceksiniz. Bu, her yıl 15 Ekim'den 7 Aralık'a kadar gerçekleşir. Hem özel kayıt pencerenizi hem de açık kayıt döneminizi kaçırırsanız, teminatınız orijinal Medicare aracılığıyla otomatik olarak devam edecektir.

Medicare Advantage planınız artık etkin olmayacağından, Medicare Advantage açık kaydı sırasında yeni bir Advantage planına kaydolamazsınız. Bu, aktif bir Medicare Advantage planı olan kişiler için her yıl 1 Ocak'tan 31 Mart'a kadar gerçekleşir.

Medicare.gov adresinden veya yeni planınızın sağlayıcısı aracılığıyla yeni bir plana kaydolabilirsiniz.

Doğru planı bulmak için ipuçları

• Sizin için hangi tür sağlık ve tıbbi hizmetlerin en önemli olduğuna karar verin. Bazı planlar spor salonlarına ve sağlık tesislerine erişim sağlar. Diğerleri, Amerika Birleşik Devletleri dışında acil sağlık sigortası sağlar.
• Tercih ettiğiniz doktorların ve sağlayıcıların bir listesini yapın, böylece düşündüğünüz planların sağlayıcı listesinde olduklarından emin olabilirsiniz.
• Düzenli olarak aldığınız herhangi bir ilacın, planın kapsadığı reçeteli ilaçların listesi olan bir plan formülerine dahil edilip edilmediğini kontrol edin.
• Diş ve görme sigortasına ihtiyacınız olup olmadığına karar verin.
• Bir Medicare planı için ne kadar harcayabileceğinizi anlamak için tıbbi tedavilere yıllık olarak harcadığınız parayı toplayın.
• Önümüzdeki yıl için sahip olabileceğiniz potansiyel sağlık koşullarını veya endişelerinizi düşünün.
• Bölgenizdeki mevcut planları burada karşılaştırın.

Götürmek

• Medicare Advantage planları, tıbbi bir durum nedeniyle sizi bırakamaz.
• Kullanılamaz hale gelirse veya bölgenize artık hizmet vermiyorsa Medicare Advantage planından çıkarılabilirsiniz.
• Ödemelerinizi üzerinde anlaşılan bir ödemesiz dönem içinde yapmazsanız, Medicare Advantage planından da çıkarılabilirsiniz.