Medicare'in kurallarını ve maliyetlerini anlamak, sağlık bakımı ihtiyaçlarınızı planlamanıza yardımcı olabilir. Ancak Medicare'i gerçekten anlamak için önce bazı önemli - ancak çoğu zaman kafa karıştırıcı - terimlere aşina olmanız gerekir.
Geçmişte sigortayla uğraşmış olsanız bile, Medicare'in kendi dili vardır ve yalnızca planları ve kapsamı için geçerli olan özel sözcükler ve ifadeler kullanır. Bu terimlerin ne anlama geldiğini ve Medicare'e nasıl uygulandıklarını bilmek, bilgileri gözden geçirmenize, süreci yönlendirmenize ve yapabileceğiniz en iyi sağlık hizmeti seçimini yapmanıza yardımcı olabilir.
Medicare seçeneklerinizi keşfederken görebileceğiniz en yaygın terimler şunlardır:
Amyotrofik lateral skleroz (ALS)
ALS, kasların bozulmasına neden olan ve sonunda ölüme yol açan bir durumdur. Aynı zamanda, adını 1941'de ALS'den ölen büyük lig beyzbol oyuncusu Lou Gehrig'den alan Lou Gehrig hastalığı olarak da anılır.
ALS'niz varsa, 65 yaşında olmasanız bile Medicare'e hak kazanırsınız. Ve hemen hak kazanırsınız - 65 yaşın altındayken ve kronik bir sakatlığınız olduğunda Medicare için tipik olarak gerekli olan 2 yıllık bekleme süresi olmadan.
Felaket kapsam
Bir yıl boyunca reçeteli ilaçlarınız için cepten harcama yapacağınız maksimum miktara ulaştığınızda, felaket sigortası almaya başlarsınız.
2020'de felaket kapsamı 6,350 dolardan başlıyor. Bu miktara ulaştığınızda, yardım yılının geri kalan kısmı için yalnızca küçük bir katkı payı veya koinans ödeyeceksiniz.
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS)
CMS, Medicare ve Medicaid'in yanı sıra onlarla sözleşme yapan tesisleri denetleyen bir federal kurumdur. CMS tarafından yayınlanan yönetmelikler, ödeme için Medicare ve Medicaid'i kabul eden tüm tesislerin belirli standartları karşılamasını sağlar.
İddia
Talep, Medicare gibi bir sigorta planına gönderilen ödeme talebidir. Daha sonra, Medicare veya sigortayı sağlayan sigorta şirketi talebi işleme alacak ve sağlayıcıya (sağlık mesleği mensubu veya tesis) ödeme yapacaktır. Medicare veya sigorta şirketi, hizmet kapsamında değilse veya gerekli koşullar karşılanmamışsa talebi reddedebilir.
Koasürans
Bir hizmetin ortak sigorta maliyeti, sorumlu olduğunuz toplam maliyetin bir yüzdesidir. Medicare B Kısmı, kapsanan hizmetlerin çoğunun Medicare tarafından onaylanan miktarının yüzde 20'si oranında bir ko-sigortaya sahiptir. Bu, Medicare'in maliyetin yüzde 80'ini ödeyeceği ve kalan yüzde 20'yi sizin ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Copay
Bir copay veya copayment, belirli bir hizmet için ödediğiniz belirli bir tutardır. Planınız kalan maliyeti karşılar. Örneğin, Medicare Advantage planınızda her doktor ziyareti için 25 dolarlık bir katkı payı olabilir.
Kapsam boşluğu
Halka deliği olarak da adlandırılan sigorta kapsamı boşluğu, reçeteli ilaçlarınız için daha fazla ödeme yapabileceğiniz bir dönemi ifade eder. 2020 yılında, siz ve Medicare Kısım D planınız reçeteleriniz için toplam 4.020 $ ödediğinizde, resmi olarak sigorta kapsamı boşluğuna girmiş olursunuz. Bu süre, felaket kapsamına girmek için gereken 6,350 $ 'a ulaştığınızda sona erer.
Geçmişte, bu sigorta kapsamı boşluğu Medicare yararlanıcılarının tüm reçeteli ilaçları için cepten ödeme yapmasına neden oldu. Ancak, Ekonomik Bakım Yasası tarafından sigorta yasalarında yapılan son değişiklikler, bu boşluğun yönetilmesini kolaylaştırdı.
1 Ocak 2020'den itibaren, cepten yüzde 100 ödeme yapmak yerine, sigorta kapsamındaki jenerik ve markalı ilaçların maliyetinin yüzde 25'ini teminat boşluğundayken ödeyeceksiniz.
İndirilebilir
Vergiden düşülebilir, Medicare planınız herhangi bir maliyeti ödemeden önce bir hizmet için cebinizden ödemeniz gereken tutardır. 2020'de, Medicare Bölüm B'nin muafiyeti 198 $ 'dır.
Yani, sağlık hizmetleri için cebinizden ilk 198 $ 'ı ödersiniz. Bundan sonra Medicare planınız ödeme yapmaya başlayacaktır.
Çörek deliği
Halka deliği, Kısım D ödeme limiti ile yıl için maksimum ödeme arasındaki teminat boşluğunu tanımlamak için kullanılan başka bir terimdir.
Dayanıklı tıbbi ekipman (DME)
DME, bir durumu yönetmek için evinizde ihtiyaç duyabileceğiniz tıbbi malzemeleri içerir. DME, evdeki oksijen tankları ve malzemeleri veya yürüteçler gibi hareket yardımcıları gibi şeyleri içerir. Medicare Kısım B planınız, Medicare tarafından onaylanmış bir doktorun sizin için sipariş ettiği DME'yi kapsar.
Son dönem böbrek hastalığı (ESRD)
ESRD, böbrek hastalığı olarak da adlandırılan böbrek hastalığının son aşamasıdır. SDBY'li kişilerin böbrekleri artık çalışmamaktadır. Diyaliz tedavisine veya böbrek nakline ihtiyaçları var.
ESRD'niz varsa, 65 yaşın altında olsanız bile 2 yıllık bekleme süresi olmadan Medicare alabilirsiniz.
Daha fazla yardım
Ekstra Yardım, katılımcıların Medicare Bölüm D'nin maliyetini karşılamasına yardımcı olan bir Medicare programıdır. Ekstra Yardım programları, gelirinize dayanır ve madeni para sigortası veya prim maliyetleri konusunda size yardımcı olabilir.
Formüler
Formüler, belirli bir Kısım D planının kapsadığı ilaçların bir listesidir. Planınızın formülünde olmayan bir ilaç alırsanız, ya cebinizden ödeme yapmanız ya da doktorunuzdan planınızın kapsadığı benzer bir ilacı yazmasını istemeniz gerekir.
Genel kayıt dönemi
1 Ocak ile 31 Mart arasında her yıl orijinal Medicare'e (bölüm A ve B) kaydolabilirsiniz. Bu, genel kayıt dönemi olarak bilinir. Bu pencereyi kullanmak için Medicare'e hak kazanmanız, ancak henüz sigorta kapsamına girmemiş olmanız gerekir.
Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO) planları
Medicare Advantage (Bölüm C) planları, bulunduğunuz yere bağlı olarak birkaç farklı biçimde sunulabilir. HMO'lar popüler bir Advantage plan türüdür. Bir HMO ile, Medicare planınızın maliyetleri karşılamasını istiyorsanız, bir dizi sağlık hizmeti sağlayıcıları ve tesisleri ağını kullanmanız gerekir. Uzmanları görmek istiyorsanız, bir birincil hekim seçmeniz ve o doktordan sevk almanız da gerekebilir.
Gelirle ilgili aylık düzenleme tutarı (IRMAA)
87.000 $ 'dan fazla kazanan Medicare yararlanıcıları, standart 144.60 $ B Kısmı aylık priminden daha fazlasını ödeyeceklerdir. Bu artan prime IRMAA denir. Geliriniz ne kadar yüksekse, IRMAA'nız o kadar fazla olacaktır, maksimum 491.60 $ 'a kadar.
İlk kayıt dönemi
İlk kayıt döneminiz, 65. doğum gününüzün ayından 3 ay önce başlayan 7 aylık bir zaman aralığıdır. Bu, Medicare'e ilk kaydolabileceğiniz zamandır. Kayıt dönemi, doğum gününüzden 3 ay sonra sona erer.
Örneğin, Ağustos 2020'de 65 yaşına girerseniz, ilk kayıt döneminiz Mayıs 2020'den Kasım 2020'ye kadar sürecektir.
Geç kayıt cezası
Medicare'e ilk hak kazandığınızda Bölüm B'ye kaydolmazsanız, kaydolduğunuzda geç bir kayıt cezası ödemeniz gerekebilir.
Genel olarak, kaydolmadığınız her yıl için ek yüzde 10 ödersiniz. Ceza tutarı aylık prim ödemenize eklenir.
Özel bir kayıt dönemine hak kazanırsanız, geç kayıt cezası ödemezsiniz.
Medicaid
Medicaid, sınırlı gelire sahip bireyler için tasarlanmış bir sağlık sigortası programıdır. Medicaid programları her eyalet tarafından yönetilir, bu nedenle kurallar ve tam program ayrıntıları değişebilir.
Medicaid almaya hak kazanırsanız, onu Medicare ile birlikte kullanabilir ve cepten yaptığınız harcamaları azaltabilir veya ortadan kaldırabilirsiniz.
Medicare Avantajı (Bölüm C)
Medicare Advantage planlarına, Medicare Kısım C planları da denir. Medicare ile sözleşme yapan özel şirketler tarafından sunulurlar.
Avantaj planları, orijinal Medicare'in (Kısım A ve Kısım B) yerini alır. Tüm Medicare Advantage planları, A ve B bölümlerinin kapsadığı her şeyi kapsamalıdır. Ayrıca birçok plan, diş bakımı, görme hizmetleri veya ilaçlar gibi şeyler için ek kapsama alanı ekler.
Medicare Advantage planlarının kendi primleri, muafiyetleri ve diğer cepten masrafları vardır.
Medicare tarafından onaylanan miktar
Medicare, sağlık hizmetleri için ödeyeceği fiyatlar belirlemiştir. Bu sabit fiyat, Medicare onaylı miktar olarak adlandırılır. Medicare'i kabul eden tüm sağlık tesisleri hizmetler için bu onaylanmış miktarları tahsil etmeyi kabul etmiştir.
Medicare Bölüm A
Medicare Kısım A, hastane sigortasıdır. Hastanede kalış sürenizi ve uzun süreli bakım tesislerinde kalışlarınızı kapsar. Ayrıca evde sağlık veya darülaceze bakımı için bir miktar teminat alabilirsiniz.
Medicare Bölüm B
Medicare Kısım B, sağlık sigortasıdır. Doktor ziyaretleri, uzman ziyaretleri, akıl sağlığı ve dayanıklı tıbbi ekipman gibi konuları kapsar. Bölüm B ayrıca acil bakım ve acil servise yapılan ziyaretleri de kapsar.
Medicare Bölüm C
Medicare Advantage'a bazen Medicare C Bölümü olarak atıfta bulunulur. İki terim aynı programa atıfta bulunur. Dolayısıyla, C Bölümü planı bir Avantaj planıdır.
Medicare Bölüm D
Medicare Kısım D, reçeteyle satılan ilaçlar için ayrı bir kapsamdır. Medicare A ve B bölümleri yalnızca sınırlı ayakta tedavi reçeteli ilaç kapsamı sunar, bu nedenle bazı yararlanıcılar bir Bölüm D planı ile ek teminat satın almayı tercih eder. Bölüm D planınızın ayrı bir primi olacaktır.
Medicare tasarruf hesapları
Bir Medicare tasarruf hesabı (MSA), yüksek bir muafiyet ve ekli bir tasarruf hesabı olan bir Medicare Advantage planı türüdür. MSA, tasarruf hesabına para yatırmayı planlar ve bu, sizden düşülebilir tutarınızı karşılamadan önce tıbbi harcamalarınızı ödemek için kullanılabilir.
Medigap planları
Medigap planları, orijinal Medicare'in cebinizden çıkan masraflarını karşılamanıza yardımcı olan ek planlardır. 10 farklı Medigap planı vardır.
Bu planlar, Medicare ile sözleşme yapan şirketler tarafından sunulur. Medigap maliyetleriniz eyaletinize bağlı olarak değişebilir.
Açık kayıt dönemi
Açık kayıt dönemleri, 15 Ekim'den 7 Aralık'a kadar her yıl belirli bir zamanda gerçekleşir. Açık kayıt penceresi sırasında, bir Advantage planına kaydolabilir, Medigap satın alabilir ve daha fazlasını yapabilirsiniz.
Orijinal kayıt
İlk kayıt döneminiz, Medicare'e ilk kaydolduğunuz zamandır. Bu genellikle ilk kayıt döneminde, 65. doğum gününüze yakın olan 7 aylık zaman aralığı içindedir. 65 yaşın altındaysanız, Sosyal Güvenlik engelli yardımlarını almaya başladıktan sonra 2 yıl da olabilir.
Orijinal Medicare
Medicare parçaları A ve B birlikte genellikle orijinal Medicare veya geleneksel Medicare olarak anılır. Orijinal Medicare, Kısım C (Avantaj planları), Kısım D veya Medigap planlarını içermez.
Cepten çıkma maliyetleri
Cepten çıkma maliyetleriniz, sağlık bakımınız için ödediğiniz tutarlardır. Muafiyet, teminat ve ek ödeme miktarlarınızı içerebilirler.
Cepten maksimum
Cepten çıkabilecek maksimum tutar, belirli bir yılda onaylanmış sağlık hizmetleri için ödeyeceğiniz para miktarının üst sınırıdır. Bu miktara ulaştığınızda, Medicare bu onaylı hizmetler için tüm masrafları karşılayacaktır.
Cepten çıkan maksimum tutarlar, ek ödeme ve madeni para teminat tutarlarını içerir. Yalnızca Medicare Advantage (Bölüm C) planları bunlara sahiptir. Her Medicare Advantage planı bu miktarı belirleyebilir, bu nedenle değişiklik gösterebilir. 2020'de, cepten çıkma maksimum değeri yılda 6.700 doları geçemez.
Katılımcı sağlayıcı
Katılımcı sağlayıcı, bir hizmet sağlamak için Medicare ile sözleşme yapan veya bir HMO veya PPO planı için ağın parçası olan bir sağlık hizmeti sağlayıcısıdır. Katılımcı sağlayıcılar, hizmetler için Medicare tarafından onaylanmış miktarı kabul etmeyi ve Medicare yararlanıcılarını tedavi etmeyi kabul etmişlerdir.
Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO) planları
PPO'lar, bir başka popüler Medicare Advantage planı türüdür. Bir HMO gibi, PPO'lar da bir dizi sağlayıcı ağıyla çalışır. Bununla birlikte, bir PPO ile, daha yüksek katkı payı veya kripto sigortası tutarları ödemeye istekli iseniz, ağınızın dışına çıkabilirsiniz.
Ödül
Prim, sigorta kapsamı için ödediğiniz aylık bir tutardır. Çoğu kişi Medicare A Kısmı için prim ödemediğinden, orijinal Medicare'e sahip olduğunuzda genellikle yalnızca Kısım B için bir prim ödersiniz. 2020'deki B Bölümü primi 144,60 $ 'dır.
Medicare Advantage planları, Kısım D planları ve Medigap planları özel sigorta şirketleri tarafından satılır. Bunlar, seçtiğiniz şirket veya plana bağlı olarak farklı bir prim alabilir.
Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcı (PCP)
PCP'niz, sizi yıllık muayenehaneler gibi rutin ve önleyici bakım için gören doktordur. Bazı Medicare Advantage HMO planları kapsamında, bir ağ içi PCP ile çalışmanız gerekecektir. Ve özel bir bakıma ihtiyacınız varsa, PCP'nizin bu bakımı kapsayacak şekilde planınız için bir sevk yapması gerekecektir.
Özel Hizmet İçin Ücret (PFFS) planları
Bir PFFS planı, bir ağı olmayan veya bir birincil hekime sahip olmanızı gerektiren daha az yaygın bir Medicare Advantage planı türüdür. Bunun yerine, Medicare onaylı herhangi bir tesisten aldığınız her hizmet için belirli bir miktar ödersiniz.
Özel İhtiyaç Planları (SNP)
Bazı şirketler, SNP'ler olarak bilinen Medicare Advantage planları sunar. Bir SNP, özel mali veya sağlık bakımı ihtiyaçları olan yararlanıcılar için tasarlanmıştır.
Örneğin, SNP'leri özellikle şunlar için görebilirsiniz:
- bakım tesislerinde yaşayan insanlar
- sınırlı geliri olan insanlar
- diyabet gibi kronik bir durumu yöneten insanlar
Özel kayıt dönemi (SEP)
Bir SEP, Medicare'e ilk veya genel kayıt zaman dilimleri dışında kaydolmanıza izin veren bir penceredir. SEP'ler, yeni bir kapsama alanına taşınmak veya sağlık sigortanızı sağlayan bir işten emekli olmak gibi büyük bir yaşam değişikliğiniz olduğunda ortaya çıkar.
Değişikliğinizden veya yaşam olayınızdan sonra, Medicare'e kaydolmak için 8 aylık bir zaman aralığına sahip olacaksınız. Bu süre içinde kaydolursanız, geç kayıt cezası ödemezsiniz.
Sosyal Güvenlik İdaresi (SSA)
Sosyal Güvenlik İdaresi (SSA), emeklilik ve engellilik yardımlarını denetleyen federal bir kurumdur. SSA avantajlarından yararlanıyorsanız, Medicare Bölüm A'yı primsiz olarak alabilirsiniz. 2 yıldır Sosyal Güvenlik engellilik ödeneği alıyorsanız, 65 yaşın altında olsanız bile otomatik olarak Medicare'e kaydolursunuz.
İki yıllık bekleme süresi
65 yaşın altındaysanız ve kronik bir engeliniz varsa Medicare alabilirsiniz. Sosyal Güvenlik engellilik geliri almaya hak kazanmanız ve Medicare sigortası başlamadan önce 2 yıllığına almanız gerekir. Bu 2 yıllık bekleme süresi olarak bilinir.
Bu 2 yıllık bekleme süresinin ESRD veya ALS'li kişiler için geçerli olmadığını unutmamak önemlidir.
İş kredileri
Çalışma kredileri, Sosyal Güvenlik avantajları ve primsiz A Bölümü için uygunluğunuzu belirler. Yılda 4 oranında iş kredisi kazanırsınız - ve premium A Bölümü veya SSA avantajlarından yararlanmak için genellikle 40 krediye ihtiyacınız olur. Engelli olan genç işçiler, daha az kredi ile hak kazanabilirler.
