- Hem Medicare'e hem de özel sigortaya sahip olmak mümkündür.
- İşveren tarafından sağlanan bir plan, COBRA veya TRICARE kapsamındaysanız her ikisine de sahip olabilirsiniz.
- Hem Medicare hem de özel sigortanız varsa, hangi sağlayıcının sağlık bakım hizmetleriniz için önce ödeme yaptığına dair yönergeler vardır.
Sağlık sigortası, hayatınız boyunca sahip olacağınız çeşitli tıbbi harcamaların çoğunu karşılar. Genel olarak iki temel sağlık sigortası türü vardır:
- Özel. Bu sağlık sigortası planları özel şirketler tarafından sunulmaktadır. Birçok kişi, işverenleri tarafından sağlanan bir grup planı aracılığıyla özel sağlık sigortası alır.
- Halka açık. Kamu sağlık sigortası planları devlet tarafından finanse edilmektedir. Halk sağlığı sigortası programına bir örnek Medicare'dir. Diğerleri Medicaid ve Veteran’s Affairs yardımlarını içerir.
ABD Nüfus Bürosu'nun yakın tarihli bir raporuna göre, Amerikalıların yüzde 68'inin bir tür özel sağlık sigortası var. Medicare'e kayıtlı olanların yüzde 18,1'i dahil olmak üzere yalnızca yüzde 34,1'inin kamu sağlık sigortası vardır.
Bazı durumlarda, özel sağlık sigortası ve Medicare'i birlikte kullanabilirsiniz. Özel sigortanın Medicare ile nasıl ve ne zaman çalışabileceğini öğrenmek için okumaya devam edin.
Özel sigorta Medicare ile nasıl çalışır?
Sağlık sigortası, birçok tıbbi masrafı karşılamanıza yardımcı olur. 2016 araştırmasına göre, Medicare, özel sigortaya kıyasla sağlık hizmetlerine daha düşük harcama ile ilişkilidir.
Aynı anda hem özel sigorta hem de Medicare sahibi olmak mümkündür.
Her ikisine de sahip olduğunuzda, yardımların koordinasyonu adı verilen bir süreç, hangi sigorta sağlayıcısının önce ödeme yapacağını belirler. Bu sağlayıcıya birincil ödeyen denir.
Ödeme emri belirlendikten sonra, teminat şu şekilde çalışır:
- Birincil ödeyen, teminat limitine ulaşılana kadar tüm kapsam dahilindeki hizmetler için ödeme yapar.
- İkincil ödeyen, birincil ödeyen tarafından karşılanmayan masrafları öder; ancak yine de tüm masrafları karşılamayabilir.
Birincil ödeyici olan sağlayıcı, sahip olduğunuz özel sigortanın türüne ve bireysel durumunuza bağlı olabilir. Bazı durumlarda, Medicare birincil ödeyici olabilir, diğerlerinde ise ikincil ödeyici olabilir.
Biliyor musun?
Özel sigorta şirketleri, aşağıdakiler dahil Medicare'in bazı bölümlerini yönetir:
- Medicare Avantajı olarak da bilinen Medicare C Bölümü
- Reçeteyle satılan ilaç teminatı olan Medicare Kısım D
- Medigap olarak da adlandırılan Medicare ek sigortası
Bu planlar özel sigorta olarak kabul edilebilirken, bunları sunan şirketlerin Medicare tarafından onaylanması ve Medicare tarafından belirlenen kurallara uymayı kabul etmesi gerekir. Bu nedenle, yine de Medicare programının bir parçası olarak kabul ediliyorlar.
Medicare ile başka ne tür sigortalarınız olabilir?
Aynı anda hem özel sigortanız hem de Medicare'iniz olabileceği birkaç farklı durum vardır. Şunlara sahipseniz bu olabilir:
- Bir işveren aracılığıyla teminat. Medicare için hakkınız olduğunda, işvereniniz aracılığıyla yine de özel sigortanız olması mümkündür.
- Eşinizin özel sağlık sigortası kapsamındadır. Medicare'e sahip olabilirsiniz ve ayrıca eşinizin işvereni tarafından sağlanan bir grup planına dahil olabilirsiniz.
- KOBRA. COBRA, istihdamınız sona erdikten sonra geçici olarak özel sigorta kapsamına devam etmenize izin verir. Eşinizin özel sigortası kapsamındaysanız ve çalışmanız sona ererse de teminatınız devam eder.
- TRICARE. TRICARE, ordunun aktif ve emekli üyeleri ve bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsar. Aşağıdaki durumlarda hem TRICARE hem de Medicare'e sahip olabilirsiniz:
- 65 yaş ve üzerindeyseniz ve Medicare Bölüm B'ye kaydolmuşsanız
- Engellilik, son dönem böbrek hastalığı (ESRD) veya amiyotrofik lateral skleroz (ALS) varsa ve hem Medicare Kısım A hem de Kısım B'ye kayıtlıysa
- Medicare'e sahipseniz ve TRICARE'de aktif görevli bir hizmet üyesine bağımlısanız
Hizmetleriniz ve ilaçlarınız için ilk kim ödüyor?
Artık hem Medicare hem de özel sigortanızın ne zaman olabileceğini gördüğümüze göre, her durumda ilk kimin ödeyeceğini tartışalım.
İşvereniniz veya eşinizin işvereni aracılığıyla özel sigorta kapsamına sahipsiniz
Medicare için uygun olduğunuzda, yine de bir işveren tarafından sağlanan özel sigorta kapsamına sahip olabilirsiniz. Genel olarak şu durumlarda Medicare'e hak kazanırsınız:
- 65 yaş ve üstü
- nitelikli bir engele sahip olmak
- ESRD veya ALS teşhisi almak
Medicare'in grup planınızın kapsamı ile nasıl çalıştığı özel durumunuza bağlıdır, örneğin:
- 65 yaş ve üzerindeyseniz. 20 veya daha fazla çalışanı olan şirketlerde, önce grup sağlık planınız öder. 20'den az çalışanı olan şirketlerde, Medicare önce ödeme yapar.
- Bir engeliniz veya ALS'niz varsa. 100 veya daha fazla çalışanı olan şirketlerde, önce grup sağlık planınız öder. Bir şirketin 100'den az çalışanı olduğunda, Medicare önce ödeme yapar.
- ESRD'niz varsa. Grup sağlık planınız önce 30 aylık bir koordinasyon süresi boyunca ödeme yapar. Bu, şirketinizin sahip olduğu çalışan sayısı veya emekli olup olmadığınızdan bağımsızdır.
Siz emekli olduktan sonra şirketinizin size bir grup planı kapsamında teminat sunması mümkündür. Buna emekli teminatı denir. Bu durumda, Medicare önce ödeme yapar ve ikinci olarak emekli sigortanız öder.
Sağlık Bakım Kuruluşu (HMO) ve Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO) planları gibi bazı sağlık sigortası planları, ağ içi sağlayıcıları kullanmanızı gerektirir. Grup sağlık planınızda durum böyleyse ve önce ödeme yapılıyorsa, ağ dışı bir sağlayıcı kullanmayı seçerseniz Medicare kapsamına girmeyebilirsiniz.
COBRA'nız var
Hem Medicare hem de COBRA'ya sahipseniz, ilk ödeme yapan sağlayıcı sizin özel durumunuza bağlıdır, örneğin:
- 65 yaşında veya daha büyükseniz veya bir engeliniz varsa. Medicare önce ödeme yapar.
- Bir engeliniz veya ALS'niz var. Medicare önce ödeme yapar.
- ESRD'niz var. Önce COBRA öder. Medicare, COBRA kapsamınız ile ESRD'ye sahip olduğunuza bağlı olarak Medicare kapsamınızın ilk 30 aylık uygunluğunuz arasında çakışma olup olmadığına bağlı olarak ikinci ödeme yapabilir.
TRICARE'iniz var
TRICARE'iniz varsa, ilk ödeme yapan sağlayıcı aktif görevde olup olmadığınıza bağlıdır:
- Aktif görevdeysen. TRICARE, Medicare kapsamındaki tüm hizmetler için önce ödeme yapar. TRICARE, Medicare muafiyetlerini ve koinurans maliyetlerini ve ayrıca TRICARE tarafından kapsanan ancak Medicare kapsamına girmeyen tüm hizmetleri de karşılayacaktır.
- Aktif görevde değilseniz. Medicare önce ödeme yapar. TRICARE for Life teminatınız varsa, TRICARE ikinci ödeme yapabilir.
Kapsamla ilgili ek sorularım varsa ne olur?
Hem özel sigorta hem de Medicare ile çalışmak karmaşık bir süreç olabilir. Nelerin kapsandığı ve önce hangi sağlayıcının ödeme yaptığı konusunda sorularınız veya endişeleriniz varsa, ulaşabileceğiniz birkaç kaynak vardır, örneğin:
- Medicare. Medicare ile genel iletişim bilgilerini kullanarak veya doğrudan 800-MEDICARE'den (800-633-4227; TTY: 877-486-2048) Yardımlar Koordinasyon ve Kurtarma Merkezine ulaşarak iletişime geçebilirsiniz.
- Sosyal Güvenlik İdaresi (SSA). 800-772-1213 numaralı telefondan SSA ile iletişime geçmek, Medicare'e uygunluk ve kayıt hakkında daha fazla bilgi almanıza yardımcı olabilir.
- Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programı (GEMİ). Her eyaletin, Medicare ile ilgili olabilecek özel sorularınız için size yardımcı olabilecek kendi GEMİSİ vardır.
- Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. İstihdamınız sona erdiyse, COBRA kapsamı hakkında daha fazla bilgi edinmek için 866-487-2365 numaralı telefondan Çalışma Bakanlığı ile iletişime geçebilirsiniz.
- TRICARE. Medicare ile birlikte kapsama alanında gezinirken doğrudan 866-773-0404 numaralı telefondan TRICARE ile iletişime geçmek faydalı olabilir.
Götürmek
Hem özel sigortaya hem de Medicare'e sahip olabileceğiniz bazı durumlar vardır. Bu, sizin veya eşinizin işvereni aracılığıyla özel sigorta kapsamındaysanız olabilir.
Özel sigortanız ve Medicare'iniz olduğunda, iki sağlayıcıdan biri önce sağlık hizmetleri için ödeme yapacaktır. İkinci sağlayıcı, potansiyel olarak kalan maliyetleri karşılayabilir.
İlk kimin ödeyeceği, kişisel durumunuza ve sahip olduğunuz özel sigortanızın türüne bağlıdır.
Medicare'in özel sigorta ile nasıl çalıştığı hakkında sorularınız varsa, yardım için Medicare'e, SSA'ya veya yerel GEMİ'nize ulaşmaktan çekinmeyin.
