- Medicare’in formüler olarak da bilinen kapsam dahilindeki ilaçlar listesi, Medicare Part D ve Medicare Advantage planları kapsamında hem marka adını hem de jenerik reçeteli ilaçları kapsar.
- Kapsanan ilaçlar, katmanlar veya düzeyler halinde maliyete göre düzenlenir. Jenerikler en düşük katmanlardadır.
- Kapsam ve ilaç listeleri plandan plana değişir.
- Medicare yönergelerine uymaları halinde, planlar yıl içinde formülerinde yer alan ilaçları değiştirebilir.
- Bazı Kısım D planları, belirli insülin markaları için ayda 35 ABD doları tutarında katkı payı sunar.
Medicare Kısım D, reçeteyle satılan ilaçlar için özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bir Medicare planıdır. En sık reçete edilen ilaçlara dayalı olarak, bireysel planlar, kapsadıkları ilaçlar için formüler adı verilen ilaç listeleri geliştirir.
Medicare, tüm planların altı belirli "korunan ilaç sınıfını" kapsaması gerektiğine dair kurallara sahiptir. Ancak, plandan plana şu konularda farklılıklar görebilirsiniz:
- Kapsanan ilaçların formüllerini planlamak (jenerik ve marka adı)
- primleri planlamak
- Copays
Planların ayrıca ilaçlarınızı nereden satın alabileceğinize ilişkin özel gereksinimleri ve diğer sınırlamaları olabilir. Bu nedenle, ihtiyaçlarınıza en uygun seçeneği bulmak için planları karşılaştırmak iyi bir fikirdir.
Bu makalede, Medicare reçeteli ilaç listelerinin ne olduğunu açıklayacak ve bir Bölüm D planı seçmenin en iyi yolunu anlamanıza yardımcı olacağız.
Medicare ilaç listesi nedir?
Tüm Medicare Kısım D planları, bir formüler aracılığıyla reçeteli ilaç teminatı sunar. Bir kategoride veya sınıfta birkaç ilaç olabileceğinden, her plan kendi formülüne veya kapsanan ilaçların listesine karar verir.
Bazı planlar daha fazla jenerik ilaç sunabilir ve daha düşük primler ve katkı payları olacaktır. Diğer planlar, formülerinde daha fazla ilaç seçeneği sunabilir.
İlaç kademesi arttıkça, ilaç için ödeyeceğiniz miktar artar. Daha yüksek prim planları, formülerdeki her bir ilaç kategorisi için daha fazla seçeneğe sahip olabilir.
Hem bireysel Medicare Kısım D planları hem de Medicare Advantage Kısım D (MAPD) planları, planlarına özel ilaç listelerine sahiptir.
Medicare ilaç listeleri reçeteyle satılan ilaç maliyetlerinin kontrol edilmesine nasıl yardımcı olur?
Medicare reçete planları, ilaç maliyetlerini azaltmak için ilaç listelerini veya formüllerini kullanır. Bu, Medicare'e kayıtlı kişilerin bireysel ihtiyaçlarını karşılayan ve paradan tasarruf eden planları seçmelerine yardımcı olur.
Genel olarak, formülerler bunu jenerik ilaçların kullanımını artırarak yapar. Medicare Kısım D planlarına ilişkin 2014 yılında yapılan bir araştırma, aşağıdakilerin daha yüksek jenerik ilaç kullanımına katkıda bulunduğunu ortaya koymuştur:
- Medicare reçete planı ile ön onay
- Medicare gereksinimleri
- markalı ilaçlar için daha yüksek maliyetler
Medicare reçeteli ilaç listeleri de şu yollarla maliyetleri düşürmeye yardımcı olur:
- Belirli ilaçların fiyatlarının bireysel ilaç üreticileri ile formülerlerine göre müzakere edilmesi
- En düşük katmanda daha düşük maliyetli jeneriklerle formülerleri katmanlarda veya düzeylerde düzenleme
- Tıbbi zorunluluk nedeniyle bir istisna olmadığı sürece, formüler olmayan ilaçlar için tam fiyat uygulayarak formül dışındaki ilaçların kullanımını caydırmak
İlaç listeleri bazen hangi ilaçların mevcut olduğunu sınırlayabilir ve cepten çıkma maliyetlerinizi etkileyebilir.
Her plan, formülerinde bir sınıf veya kategorideki her ilacı içermez. Tercih edilmezse ilacı almanız size daha pahalıya mal olabilir.
Yeni bilgiler ortaya çıkarsa (örneğin, bir ilaç güvensiz kabul edilirse) veya yeni ilaçlar (marka adı veya jenerik) onaylanırsa, formüler de yıl içinde değişebilir.
İnsülin tasarrufu: Bölüm D Kıdemli Tasarruf ModeliMart 2020'de CMS, insülin için cepten çıkma maliyetlerini düşürmeye yardımcı olmak için Kısım D gelişmiş alternatif planlara katılmak için yeni bir program duyurdu. Program, geniş bir insülin yelpazesinin bir aylık tedariki için maksimum 35 $ 'lık bir prim ödüyor.
Örneğin, kapsam dahilindeki bir markanın jenerik bir ilacı mevcut olduğunda, planlar formüllerini otomatik olarak jenerik ilaca geçecek şekilde değiştirebilir.
Bununla birlikte, ilaç değişikliği sizi etkileyecekse, plan size formülerindeki değişiklikten en az 30 gün önce yazılı bir bildirimde bulunmalı ve ayrıca orijinal ilacı 30 günlük bir tedarik sağlamalıdır.
İlaç listelerinin tamamı için planlar arayabilir veya belirli ilaçları ada göre arayabilirsiniz. Posta kodunuzdaki mevcut planları da arayabilirsiniz. Planlar size primler, muafiyetler, ilaç katmanı ve miktara göre kopyalar gibi maliyetleri gösterecektir (ör. 90 güne karşı 30 gün).
Medicare reçete planlarını aramak için ipuçları
- Planın web sitesini ziyaret edin ve Bölüm D planı bulma aracını arayın veya eyaletinize bağlı olarak ilaç adına göre arama yapın.
- Planı doğrudan arayın (800-MEDICARE'i de arayabilirsiniz) veya planları bulmanıza yardımcı olması için Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınızla iletişime geçin.
- Yaşadığınız yere, kullandığınız eczaneye ve aldığınız ilaçlara göre planın ilaç listesini veya formülünü gözden geçirin.
- Hem bağımsız Kısım D planlarını hem de Medicare Advantage Kısım D planlarını arayın.
Plan formüler bilgileri şunları içerecektir:
- ilacın adı (marka adı veya jenerik)
- Maliyet bilgileri konusunda size yardımcı olmak için ilacın altına girdiği aşama
- herhangi bir özel gereksinimle ilgili notlar
Bu özel gereksinimler şunları içerebilir:
- önceki izin gereksinimleri
- miktar sınırları
- aşamalı terapi gereksinimleri; bu, bir planın, daha pahalı bir ilacı kapsamadan önce daha düşük maliyetli bir ilacı denemenizi gerektirdiği zamandır
Bir şirketin Medicare Kısım D planlarına ilişkin örnekler için bu makaleye göz atın.
Medicare reçeteli ilaç katmanları nelerdir?
Her bir Kısım D planının formüler yapısı, kapsanan ilaçların katmanlarına veya düzeylerine göre gruplandırılır ve ilaç maliyetine dayanır.
Katmanlar, düşük fiyatlı jeneriklerden en pahalı ilaçlara kadar düzenlenmiştir. Kopyalar, ilacın hangi aşamada olduğuna dayanır.
Planlar, formülerlerine ve katmanlarını nasıl yönettiklerine göre değişir. Aynı ilaç, farklı planlar için farklı kademelerde olabilir.
Bu nedenle, bir plan seçtiğinizde, ilaç maliyetlerinizi tahmin etmek için ilaçlarınızın hangi kademelerde yer aldığını görmek önemlidir. Unutma, yine de ödemek zorundasın:
- primler
- muafiyetler
- madeni para güvencesi
- Medicare parçaları için diğer cepten maliyetler
Çoğu plan, maliyet paylaşımı için en düşükten en yükseğe doğru düzenlenmiş ilaçlarla dört kademeye sahiptir. Örneğin, katmanlar şunlar olabilir:
- Aşama 1: düşük maliyetli jenerik ilaçlar; copay veya düşük copay yok
- Kademe 2: markalı ilaçlar (plan tercih edilir); orta düzey copay
- Kademe 3: daha yüksek maliyetli markalı ilaçlar (tercih edilmeyen plan); daha yüksek copay
- Özel katman: yüksek katkı payı ve madeni para güvencesi ile en yüksek maliyetli ilaçlar
Medicare reçeteli ilaç listelerinde hangi ilaçlar var?
Planların ayrı ilaç listeleri olmasına rağmen, tüm planlar Medicare kurallarına dayalı seçenekler sunmalıdır. Her plan, en sık reçete edilen ilaçlardan en az iki ilacı kapsamalıdır.
Aşağıda, yaygın olarak reçete edilen bazı jenerik ilaçların örnekleri verilmiştir:
- yüksek tansiyon tedavisinde lisinopril
- kolesterol için simvastatin
- diyabet için metformin
- enfeksiyon için azitromisin
Ayrıca, sadece ilaç sigortası içeren bağımsız bir Kısım D planı arasında seçim yapabilir veya ilaç kapsamı dahil olmak üzere daha geniş faydalar sunan bir Medicare Advantage planını tercih edebilirsiniz.
Tüm Kısım D planları, "korunan sınıf" reçeteli ilaçların bu altı kategorisinin temel kapsamını sunmalıdır:
- HIV
- kanser
- immünosupresanlar
- antipsikotikler
- antidepresanlar
- antikonvülzanlar
Medicare Kısım D planları şunları kapsamaz:
- reçetesiz ilaçlar
- doğurganlık tedavileri
- erektil disfonksiyon
- saç dökülmesi ilaçları
- kilo ile ilgili ilaçlar
- vitaminler gibi diyet takviyeleri
Medicare'in hangi bölümleri Medicare ilaç listelerini kullanacak?
- Bölüm A, hastanede kalışlar için ilaç teminatıyla birlikte hastane sigortası kapsamı sunar.
- Bölüm B, önleyici bakım, bazı aşılar ve bir sağlık profesyoneli tarafından verilen bazı enjekte edilebilir ilaçlar dahil ayakta tedavi tıbbi hizmetlerini kapsamaktadır.
- Bölüm C (Medicare Advantage) kapsamlı bir sigorta kapsamı sunar. Orijinal Medicare ile aynı hizmetleri kapsamalıdır (A ve B bölümleri) ve reçeteli ilaçlar, dişçilik, görme ve diğer ekstra faydalar için ayrı kapsama alanı vardır. Sunulan tüm planlar, kapsam dahilindeki ilaçları listelemek için formüler kullanır.
- Bölüm D, plan kapsamı ve maliyetleri belirlemek için formüler kullanan planlarla birlikte reçeteli ilaç teminatıdır.
- Medicare ek (Medigap) planları, Kısım A ve Kısım B ile ilişkili cepten yapılan masrafların ödenmesine yardımcı olur. 2006'dan sonra sunulan Medigap planları, ilaç kapsamı sunmaz
Medicare reçeteli ilaç sigortası için kimler uygundur?
Medicare Kısım A veya B'ye kaydolduysanız, Kısım D kapsamında veya bir Medicare Avantajı planı kapsamında Medicare ilaç teminatı almaya hak kazanırsınız.
65. yaş gününüzden 3 ay önce başlayıp doğum ayınızdan 3 ay sonrasına kadar Medicare almaya hak kazanırsınız.
Bölüm D'ye kaydolmak isteğe bağlı olsa da, bir çeşit reçeteli ilaç teminatına sahip olmanız gerekir. Bu, uygun hale geldiğinizde geç kayıt için ceza ödemekten kaçınmanıza yardımcı olacaktır.
Prim, muafiyet ve ek ödemeler için Medicare’in Ekstra Yardım programına uygun olup olmadığınızı da kontrol edebilirsiniz.
Reçeteli ilaç sigortası almak için Medicare'e nasıl kaydolursunuz?
65 yaşına bastığınızda ve Medicare'e hak kazandıktan sonra, Bölüm A ve B'ye kaydolabilirsiniz. Bölüm D'ye kayıt dönemi sırasında, daha sonra reçeteli ilaç teminatına yardımcı olmak için bir Bölüm D planı seçebilirsiniz.
Aşağıdakilere göre bir plan seçin:
- aldığınız ilaçların kapsamı
- cepten yapılan harcamalar
- primler
- mevcut eczanelerin seçimi
Unutmayın, her yıl bir plana kaydolmanız gerekir. Dolayısıyla, bir plan ihtiyaçlarınızı veya beklentilerinizi karşılamadıysa, başka bir plana geçebilirsiniz. Sonsuza kadar bir plana kilitli kalmazsınız.
Aşağıdakileri aramak için Medicare’in plan bulma aracını kullanabilirsiniz:
- Medicare Kısım D planları
- Medicare Advantage planları
- Medigap ile Bölüm D planları
- Yaşadığınız yerde mevcut Medigap planları
Medicare numaranız ve sigortanızın başladığı tarih gibi, orijinal Medicare'e kaydolduğunuza dair bir kanıt sunmanız gerekecektir.
Medicare kayıt tarihleri
- İlk kayıt dönemi. Bu, Medicare'e kaydolabileceğiniz 65. yaş gününüze yakın 7 aylık bir penceredir. Doğum ayınızdan 3 ay önce başlar, doğum gününüzün ayını içerir ve doğum gününüzden 3 ay sonra uzar. Bu süre zarfında Medicare'in tüm bölümlerine ceza ödemeden kaydolabilirsiniz.
- Açık kayıt dönemi (15 Ekim - 7 Aralık). Bu süre boyunca, orijinal Medicare'den (bölüm A ve B) Bölüm C'ye (Medicare Advantage) veya Bölüm C'den orijinal Medicare'e geri dönebilirsiniz. Ayrıca Kısım C planlarını değiştirebilir veya bir Kısım D planını ekleyebilir, kaldırabilir veya değiştirebilirsiniz.
- Genel kayıt dönemi (1 Ocak - 31 Mart). İlk kayıt döneminizde kaydolmadıysanız, bu zaman çerçevesinde Medicare'e kaydolabilirsiniz.
- Özel kayıt dönemi. Medicare kaydını onaylanan bir nedenle geciktirdiyseniz, daha sonra özel bir kayıt döneminde kaydolabilirsiniz. Teminatınızın bitiminden veya istihdamınızın sona ermesinden itibaren 8 ayınız var ve ceza ödemeden kaydolmanız gerekiyor.
- Medicare Advantage açık kayıt (1 Ocak - 31 Mart). Bu süre zarfında, bir Medicare Advantage planından diğerine geçiş yapabilir veya orijinal Medicare'e geri dönebilirsiniz. Halihazırda orijinal Medicare'e sahipseniz Medicare Advantage planına kaydolamazsınız.
- Bölüm D kaydı / Medicare eklentileri (1 Nisan - 30 Haziran). Medicare Kısım A'nız yoksa, ancak Genel kayıt döneminde Kısım B'ye kaydolduysanız, Kısım D reçeteli ilaç planına kaydolabilirsiniz.
- Medigap kaydı. Bu 6 aylık süre, orijinal Medicare için başvurduğunuz ayın ilk gününden veya 65. doğum gününüzden itibaren başlar. Bu kayıt dönemini kaçırırsanız, bir Medigap planı alamayabilirsiniz. Daha sonra alırsanız, daha yüksek prim ödeyebilirsiniz.
Götürmek
- Medicare'in, paradan tasarruf etmenizi sağlayacak farklı sağlık ve tıbbi ihtiyaçları karşılayacak çeşitli bölümleri vardır. Her biri Medicare gereksinimlerine göre ilaç teminatı sunar, ancak Medicare Advantage planları ve Kısım D planları en eksiksiz reçeteli ilaç kapsamını sunar.
- Tüm Medicare Kısım D planlarında, planın kapsadığı ilaçları gösteren ve formüler adı verilen ilaç listeleri bulunur. Sizin için en iyi seçeneği seçerken ilaçlarınızı, cepten çıkan harcamalarınızı gözden geçirmek ve limitler veya kısıtlamalar planlamak önemlidir.
- Medicare, ilaç teminat ihtiyaçlarınıza göre en iyi planı seçme konusunda ipuçları sunar - örneğin, pahalı özel ilaçlar alıyorsanız veya bir Kısım C planı ile kapsamlı bir teminat almak istiyorsanız.
- Medicare ayrıca, sağlık bakımı ihtiyaçlarınıza yön vermenize ve sigorta ve sağlıkla ilgili sorularınıza yanıtlar almanıza yardımcı olacak, eyalet sigorta departmanlarından sağlık hizmeti kuruluşlarına kadar bir dizi faydalı kaynak içerir.
