- Medicare cezasına, ek ücretine veya bakımınızı karşılamama kararına katılmıyorsanız, itiraz etme hakkınız vardır.
- Orijinal Medicare (bölüm A ve B), Medicare Advantage (Bölüm C) ve Medicare Bölüm D planlarının her birinin birden fazla itiraz düzeyi vardır.
- Medicare'den gelen bildirimler, durumunuz için geçerli olan son tarihler ve belgeler hakkında sizi bilgilendirmelidir.
- Temyiz başvurunuzu yaparken doktorunuzdan, aile üyelerinizden, avukatlarınızdan veya avukatlarınızdan yardım alabilirsiniz.
Medicare yararlanıcısı olarak belirli haklara sahipsiniz. Bunlardan biri, adil olmadığını veya sağlığınızı tehlikeye atacağını düşündüğünüz bir Medicare kararına itiraz etme hakkıdır.
Medicare itiraz sürecinin birkaç düzeyi vardır. Süreç zaman alabilse de, pozisyonunuzu açıklamak ve talebinizi desteklemek için belgeler sağlamak için çeşitli fırsatlar sunar.
Bu makalede, temyiz sürecini, itirazda bulunma adımlarını ve itirazınızı kazanmaya yönelik ipuçlarını ele alacağız.
Medicare'e ne zaman itiraz etmem gerekir?
Medicare, hangi hizmetlerin, ilaçların ve ekipmanın kapsanacağına karar verir. Ancak, Medicare'in kararlarına her zaman katılmayabilirsiniz.
Medicare, sizin ve sağlık uzmanınızın tıbbi açıdan gerekli olduğunu düşündüğü bakım, ilaç veya ekipmanı karşılamayı reddederse, itirazda bulunabilirsiniz.
Medicare'in sizden geç kayıt cezası veya prim ek ücreti ödemeye karar vermesi durumunda da itirazda bulunmak isteyebilirsiniz.
Ön Faydalanıcı Teminatsızlık Bildirimi (ABN) adlı bir form alabilirsiniz. Bu form genellikle sağlık hizmeti sağlayıcınızdan gelir ve bir hizmet veya ekipman için ödeme yapmaktan Medicare'in değil sizin sorumlu olduğunuzu bilmenizi sağlar.
Bu bildirimin, geldiği sağlayıcı türüne bağlı olarak başka bir adı olabilir.
Bazen Medicare, siz o hizmeti, ilacı veya ekipmanı aldıktan sonra bir hizmet, ilaç veya ekipman parçasının kapsamını reddettiğini size bildirebilir.
Bu durumda, Medicare'in aldığınız bir ödeneği tam olarak karşılamadığını bildiren bir Medicare özet bildirimi alacaksınız.
Medicare'in hizmetlerinizi kapsamadığını veya kapsamadığını söylemenin yanı sıra, bu belgeler Medicare'in kararının arkasındaki nedenleri açıklamalıdır. Aynı fikirde değilseniz veya bir hata olduğunu düşünüyorsanız karara nasıl itiraz edeceğinize dair talimatlar da almalısınız.
Medicare temyiz süreci neye benziyor?
Medicare kararına katılmıyorsanız, anlaşmazlığı çözmek için birden fazla şansınız vardır. Orijinal Medicare kapsamındaki hizmetler için beş itiraz düzeyi vardır ve talebiniz birkaç farklı bağımsız kuruluş tarafından dinlenebilir ve incelenebilir.
İtiraz sürecinin seviyeleri şunlardır:
- Seviye 1. İtirazınız Medicare idari yüklenicisi tarafından incelenir.
- Seviye 2. İtirazınız, nitelikli, bağımsız bir yüklenici tarafından incelenir.
- Seviye 3. İtirazınız Medicare Duruşmaları ve Temyiz Dairesi tarafından incelenir.
- Seviye 4. İtirazınız Medicare İtiraz Konseyi tarafından incelenir.
- Seviye 5. İtirazınız bir federal bölge mahkemesi tarafından incelenir.
Gördüğünüz gibi, itirazınız ilk seferde başarılı olmazsa, sonraki seviyelere geçebilirsiniz. Ancak sabır ve sebat gerektirebilir. İyi haber şu ki, üçüncü itiraz düzeyine geçerseniz, başarı şansınız çok daha yüksektir.
Her karar düzeyinde, en son karara katılmıyorsanız, bir sonraki itiraz düzeyine nasıl geçeceğinizle ilgili talimatlar alacaksınız. Talimatlar, bir sonraki itiraz düzeyine nerede, ne zaman ve nasıl geçileceği hakkında bilgiler içerecektir.
Orijinal Medicare için itirazda bulunmanın adımları nelerdir?
Medicare Kısım A veya Medicare Kısım B'nin ihtiyacınız olan bir şeyi ödemediğine veya ödemeyeceğine dair bir bildirim aldığınızda, temyiz sürecini başlatabilirsiniz.
Ardından, sürecin her adımında size rehberlik edeceğiz.
Aşama 1
Medicare'den kararını yeniden değerlendirmesini isteyen yazılı bir talepte bulunun.
Bunu bir mektup yazarak veya bölgenizdeki Medicare idari yüklenicisine bir Yeniden Tespit Talebi formu doldurarak yapabilirsiniz. Adres, Medicare özet bildiriminizde listelenmelidir.
Bir mektup gönderirseniz, aşağıdaki bilgileri isteğinize ekleyin:
- adınız ve adresiniz
- Medicare numaranız (Medicare kartınızda gösterildiği gibi)
- Medicare'in ödemesini istediğiniz ürünler ve hizmeti veya ürünü aldığınız tarih
- Biri talebinizi yönetmenize yardımcı oluyorsa temsilcinizin adı
- Medicare'in hizmet, ilaç veya ürün için neden ödeme yapması gerektiğine dair ayrıntılı bir açıklama
Adım 2
60 gün içinde bir Medicare yeniden belirleme bildirimi yoluyla bir yanıt almalısınız.
Medicare idari yüklenicisi talebinizi reddederse, bir sonraki itiraz aşamasına geçebilirsiniz. Yeniden karar verme bildiriminiz, bu temyiz başvurusunda bulunma talimatlarını listeleyecektir.
Aşama 3
Bölgenizdeki nitelikli bağımsız yükleniciye üçüncü bir itirazda bulunabilirsiniz. Bunu, yeniden karar verme bildiriminde gösterilen tarihten itibaren 180 gün içinde yapmalısınız.
Gerekirse tıbbi kayıtları güncelleyin ve yeniden değerlendirme talebinizi yazılı olarak gönderin. Medicare Yeniden Değerlendirme Talep formunu kullanabilir veya Medicare yeniden belirleme bildiriminizde gösterilen adrese bir mektup gönderebilirsiniz.
4. adım
60 gün içinde kalifiye bağımsız yükleniciden yanıt almalısınız. Sizin lehinize karar vermedilerse, bir idare hukuku hakimi veya Medicare Duruşmaları ve Temyiz Dairesi'nde bir avukat yargıcı önünde duruşma talep edebilirsiniz.
Yetkili bağımsız yüklenici, 60 günlük süre içinde size bir karar vermediyse, talebinizi Medicare Duruşmaları ve Temyiz Ofisi'ne iletebilirsiniz.
Bu durumda, yetkili bağımsız yükleniciden temyizinizin belirlenen zaman aralığında karara bağlanmayacağını bildiren bir bildirim almalısınız.
Adım 5
Medicare Duruşma ve Temyiz Dairesi 90 ila 180 gün içinde bir karar vermelidir. Kararı kabul etmiyorsanız, Medicare İtiraz Konseyi'ne bir inceleme için başvurabilirsiniz.
Medicare Duruşmaları ve Temyiz Ofisi kararından itibaren 60 gün içinde yazılı olarak talepte bulunmanız veya İdare Hukuku Hakimi (ALJ) Kararının İncelenmesi İçin Talepte bulunmanız gerekir.
İtirazınızı elektronik olarak da yapabilirsiniz.
6. Adım
Medicare Temyiz Konseyi'nin kararı sizin lehinize değilse, davanızı federal bölge mahkemesindeki bir hakime sunabilirsiniz. Medicare'den ödemesini istediğiniz para miktarı, mahkemede temyiz başvurusu yapabilmek için belirli bir miktarı karşılamalıdır.
Konsey, gerekli süre içinde bir karara varamayacağını size bildirirse, davanızı federal mahkemeye taşıyabilirsiniz.
İtirazınızı bir sonraki düzeye taşımak için, konseyin kararından itibaren 60 gün içinde federal mahkemede dava açmanız gerekir.
Temyiz sürecinin herhangi bir noktasında Medicare'in sizinle bir anlaşmaya varmaya çalışabileceğini unutmayın.
Orijinal Medicare talepleri için temyiz sürecine yönelik hızlı bir kılavuz:
Bölüm C ve Bölüm D için itirazda bulunmanın adımları nelerdir?
Medicare Kısım C (Medicare Advantage) ve Medicare Kısım D, özel sigorta planlarıdır. Bu planlara kaydolduğunuzda, haklarınız ve itiraz süreci hakkında sizi bilgilendiren bir kılavuz almış olmalısınız.
Özel planınız için itiraz sürecinde nasıl ilerleyeceğiniz hakkında ayrıntılı bilgi almak için bu kılavuza başvurabilir veya plan yöneticinizle görüşebilirsiniz.
Medicare Advantage ve Bölüm D için itiraz sürecinin nasıl işlediğine ilişkin bir genel bakışı burada bulabilirsiniz:
Nasıl hızlı itirazda bulunabilirim?
Daha uzun bir itiraz süreciyle sağlığınız zarar görürse, hızlı bir şekilde (hızlandırılmış) itirazda bulunabilirsiniz. Hızlı bir itirazda bulunmanız gerektiğinde iki yaygın senaryoyu gözden geçireceğiz.
Bakımın bitiyorsa
Bir hastane, vasıflı bakım tesisi, evde sağlık kurumu, rehabilitasyon tesisi veya darülaceze tesisinin bakımınızı sona erdireceğine dair bir bildirim aldıysanız, daha hızlı bir itiraz sürecine hakkınız vardır.
Federal hükümet, hizmetleriniz sona ermeden önce hastanelerin ve diğer yatan hasta bakım tesislerinin sizi bilgilendirmesini ister.
Taburcu edildiğinize dair bir bildirim alır almaz Faydalanıcı ve Aile Merkezli Bakım Kalitesini İyileştirme Kuruluşu (BFCC-QIO) ile iletişime geçin. Temyiz başvurusunda bulunmak için iletişim bilgileri ve talimatlar bildirimde yer almaktadır.
Hastanede tedavi görüyorsanız, taburcu olacağınız tarihe kadar hızlı bir şekilde itirazda bulunmalısınız.
Nitelikli bağımsız yüklenici, bakımınızı sonlandırma kararına itiraz etmek istediğiniz konusunda bilgilendirildikten sonra, koşullarınızı gözden geçirecek ve genellikle 24 saat içinde bir karar verecektir. Nitelikli bağımsız yüklenici lehinize karar vermezse, tesisteki fazladan gün için sizden ücret alınmayacaktır.
Reddetme talebine itiraz edebilirsiniz, ancak saat 12: 00'ye kadar temyiz başvurusunda bulunmalısınız. karar verildikten sonraki gün.
Bakımınız azalırsa
Nitelikli bir bakım tesisinde veya bir evde sağlık kurumunda tedavi görüyorsanız, tesis size Medicare'in bakımınızın bir kısmını ödemeyeceğini ve hizmetlerinizi azaltmayı planladıklarını bildirebilir.
Böyle bir durumda aşağıdakilerden birini alırsınız:
- Nitelikli Hemşirelik Tesisi Ön Faydalanıcı Bildirimi
- a Evde Sağlık Avans Faydalanıcı Bildirimi
- Medicare Kapsam Dışı Bildirim
Medicare Advantage planınız varsa, planınızla iletişime geçmeniz ve hızlandırılmış itirazda bulunmak için yönergeleri izlemeniz gerekir.
Orijinal Medicare'e sahipseniz, üç seçeneğiniz vardır:
- "Talep faturalandırması" isteyin. Sağlık hizmeti sağlayıcısı Medicare'i faturalandırana ve Medicare sigortayı reddedene kadar bakım almaya devam edeceğiniz yer burasıdır. Medicare bakımınızı karşılamazsa, itiraz sürecini o zaman başlatabilirsiniz.
- Devam eden bakımınızı cebinizden ödeyin.
- Mevcut sağlayıcınızdan bakımı sonlandırın ve sizi tedavi edecek başka bir sağlayıcı bulun.
Bir evde sağlık kurumu, aşağıdaki durumlarda talep faturalandırması talebinizi reddedebilir:
- Doktorunuz artık bakıma ihtiyacınız olmadığını düşünüyor.
- Tedavinize devam etmek için yeterli personeli yok.
- Kendi evinizde tedavi görmek sizin için güvenli değil.
İtirazımı kazanmak için en iyi ipuçları nelerdir?
İhtiyaç duyduğunuz sağlık hizmetlerine erişiminizin haksız bir şekilde reddedildiğini düşünüyorsanız, itiraz etme hakkınızı kullanmalısınız. Başarı şansınızı artırmak için aşağıdaki ipuçlarını deneyebilirsiniz:
- İnkar mektuplarını dikkatlice okuyun. Her red mektubu, Medicare'in veya bir temyiz kurulunun talebinizi reddetmesinin nedenlerini açıklamalıdır. Mektubu veya nedenlerini anlamadıysanız 800-MEDICARE'i (800-633-4227) arayın ve bir açıklama isteyin. Red mektupları, itirazınızı nasıl yapacağınıza dair talimatlar da içerir.
- Sağlık uzmanlarınızdan itirazınızı hazırlarken yardım isteyin. Doktorunuzdan veya sağlık hizmeti sağlayıcınızdan, itirazınızla birlikte gönderebileceğiniz bir mektupta durumunuzu, koşullarınızı veya ihtiyaçlarınızı açıklamasını isteyebilirsiniz. Sağlık uzmanlarınızdan, talebinizi destekleyen herhangi bir destekleyici belgeyi size vermelerini de isteyebilirsiniz.
- Yardıma ihtiyacınız varsa, bir temsilci atamayı düşünün. Bir avukat, arkadaş, doktor, avukat veya aile üyesi itirazınızı yönetmenize yardımcı olabilir. Medicare itirazınızı hazırlarken yardım istiyorsanız, bir Temsilci Randevu formu doldurmanız gerekecektir. Medicare ile yazılı olarak iletişim kurarsanız, mektupta veya e-postada temsilcinizi belirtin.
- Yasal temsilci tutabileceğinizi bilin. Davanız ilk temyiz başvurusunun ötesine geçiyorsa, çıkarlarınızın uygun şekilde temsil edilmesi için Medicare'in itiraz sürecini anlayan bir avukatla çalışmak iyi bir fikir olabilir.
- Belgeleri postalıyorsanız, bunları onaylı posta yoluyla gönderin. Medicare'in itirazınızı ne zaman aldığına dair bir kayıt almanız için iade makbuzu talep edebilirsiniz.
- Medicare'e asla bir belgenin tek kopyasını göndermeyin. Kayıtlarınız için tüm önemli belgelerin kopyalarını saklayın.
- Tüm etkileşimlerin kaydını tutun. Bir Medicare temsilcisi ile konuşursanız, kayıtlarınız için arama sırasında aldığınız tarihi, saati ve bilgileri belgeleyin.
- Bir takvim veya zaman çizelgesi oluşturun. İtiraz sürecinin her aşaması kendi son tarihlerine sahip olduğundan, her birinin bir takvimde izlenmesine yardımcı olabilir. Son teslim tarihini kaçırırsanız, itirazınız reddedilebilir veya reddedilebilir. Son teslim tarihinizi uzatmanız için iyi bir neden varsa, iyi bir neden uzatması için başvurabilirsiniz.
- İlerlemenizi takip edin. İtirazınız Medicare Duruşmaları ve Temyiz Dairesi önünde ise, itirazınızın durumunu buradan kontrol edebilirsiniz.
- Vazgeçme. Medicare itirazları zaman ve sabır gerektirir. Çoğu insan ilk inkardan sonra denemeyi bırakır.
Bir Medicare itirazı ile ilgili sorularınız varsa veya yardıma ihtiyacınız varsa, tarafsız tavsiye için Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınıza başvurabilirsiniz. Bu hizmet ücretsizdir ve eğitimli yerel gönüllüler tarafından sağlanır.
Götürmek
Medicare söz konusu olduğunda haklarınız ve korumalarınız vardır. Orijinal Medicare tarafından verilen bir karara, Medicare Advantage planınıza veya Medicare Kısım D reçeteli ilaç planınıza itiraz edebilirsiniz.
Medicare planlarında, basit bir talepten yeniden değerlendirmeye ve federal mahkemedeki bir davaya kadar değişen beş itiraz seviyesi vardır.
Aldığınız herhangi bir bildirimde verilen son başvuru tarihlerini ve itiraz talimatlarını dikkatlice izlemelisiniz. Son başvuru tarihlerini kaçırırsanız veya talebinizi desteklemek için belge sunmazsanız, talebiniz reddedilebilir veya reddedilebilir.
İtirazlarınızı dosyalamanıza ve yönetmenize yardımcı olması için bir temsilci atamanıza izin verilir.Özellikle bir sağlık durumu temyiz sürecine yeterince zaman ayırmanıza engel oluyorsa, yardım istemeyi düşünün.
Medicare'e itirazda bulunmak zaman alıcı olabilir ve kararlar bazen aylar sürebilir. Nihayetinde, itiraz süreci haklarınızı korumanıza ve sizin ve sağlık hizmeti sağlayıcılarınızın ihtiyaç duyduğunuzu düşündüğü bakımı almanızı sağlamaya yardımcı olur.
