- Medicare kötüye kullanımı, çoğu zaman sahte Medicare taleplerinde bulunmayı içeren bir sağlık hizmeti dolandırıcılığı biçimidir.
- Medicare'in kötüye kullanımının yaygın biçimleri arasında, tıbbi olarak gereksiz hizmetlerin planlanması ve hizmetlerin veya ekipmanların uygun olmayan şekilde faturalandırılması yer alır.
- Medicare suistimalinin kurbanı olup olmadığınızı anlamanın en iyi yolu fatura ekstrelerinizi dikkatlice okumaktır.
- Şüpheli Medicare suistimali veya dolandırıcılığını bildirmek için 800-MEDICARE'i (800-633-4227) arayın.
Medicare kötüye kullanımı veya Medicare dolandırıcılığı, Medicare'e kayıtlı kişileri etkileyen bir tür sağlık hizmeti dolandırıcılığıdır. Medicare'in kötüye kullanımının en yaygın türü, karı artırmak için yanlış veya tahrif edilmiş Medicare taleplerinde bulunmaktır.
Bu makalede, Medicare'in kötüye kullanımının ne olduğunu, Medicare'in kötüye kullanımının ne türlerinin var olduğunu ve Medicare dolandırıcılığını ve kötüye kullanımını nasıl fark edip bildireceğimizi inceleyeceğiz.
Medicare kötüye kullanımı nedir?
Medicare kötüye kullanımı genellikle, daha yüksek mali tazminat almak için Medicare hak taleplerini tahrif etme yasadışı uygulamasını içerir.
Medicare dolandırıcılığı, fazla hizmetler için faturalandırma veya iptal edilen randevular gibi birçok biçimde olabilir. Orijinal Medicare'den (bölüm A ve B) Medicare eklentilerine ve Medicare Advantage (Bölüm C) planlarına kadar, Medicare programının herhangi bir bölümünde olabilir.
Medicare dolandırıcılığının yaygın örnekleri şunları içerebilir:
- gerçekleştirilenlerin üstünde ve ötesinde hizmetlerin faturalandırılması
- hiç gerçekleştirilmemiş hizmetler için faturalandırma
- iptal edilen veya gelmeyen randevular için faturalandırma
- teslim edilmeyen veya sağlanmayan sarf malzemelerinin faturalandırılması
- Hastalar için gereksiz tıbbi hizmetler veya testler sipariş etmek
- hastalar için gereksiz tıbbi malzeme siparişi
- hasta yönlendirmeleri için komisyonlar ve teşvikler almak
Medicare dolandırıcılığı, kimlik hırsızlığını da içerebilir. Bu, bir kişinin Medicare bilgilerinin çalındığı ve hileli iddialarda bulunmak için kullanıldığı zamandır.
Ulusal Sağlık Hizmetleri Dolandırıcılıkla Mücadele Derneği, sağlık sektöründeki dolandırıcılığın hükümete ve vergi mükelleflerine on milyarlarca dolara mal olduğunu tahmin ediyor. Medicare dolandırıcılığının boyutu konusunda kesin bir tahmin bulunmamakla birlikte, uygunsuz Medicare ödemelerinin yalnızca 2017'de 52 milyar dolar olacağı tahmin ediliyordu. Bu vakalardan bazıları Medicare dolandırıcılığı olarak sınıflandırıldı.
Medicare'in kötüye kullanımı için hedef olup olmadığınızı nasıl anlarsınız?
Medicare suistimalinin hedefi olup olmadığınızı belirlemenin en iyi yolu Medicare özet bildirimlerinizi incelemektir. Bir Medicare Advantage planına kaydolduysanız, planınızdan faturalama ekstrelerini inceleyebilirsiniz.
Medicare özet bildirimleri, 3 aylık bir süre için faturalandırıldığınız tüm Medicare Kısım A ve Kısım B hizmetlerini veya sarf malzemelerini gösterir. Ayrıca, Medicare'in bu hizmetler için ne ödediğini ve sağlayıcınıza borçlu olabileceğiniz maksimum cepten ödeme miktarını da özetlemektedir.
Medicare Advantage planı fatura beyanları, aldığınız hizmetler veya malzemelerle ilgili benzer bilgileri göstermelidir.
Faturanızda doğru olmayan bir hizmet veya tedarik fark ederseniz, bu sadece bir hata olabilir. Bazı durumlarda, ofisi aramak hatayı çözmeye yardımcı olabilir. Ancak ekstrelerinizde sık sık faturalama hataları fark ederseniz, Medicare'in kötüye kullanılması veya kimlik hırsızlığının kurbanı olmanız mümkündür.
Medicare dolandırıcılıklarının tümü faturalandırmayla ilgili değildir. Medicare'in kötüye kullanımının diğer belirtileri, içinde bulunduğunuz herhangi bir durumu içerebilir:
- ücretsiz önleyici hizmetler için ücret
- Gereksiz hizmetlerin yerine getirilmesi için baskı altında
- Gereksiz sarf malzemelerinin veya testlerin yapılması için baskı altında
- tipik olandan daha ucuz hizmet veya test vaatleri verildi
- borçlu olmadığınızda rutin olarak bir copay ücretlendirilir
- uygun olmadığınızda rutin olarak bir copay feragatnamesi verilir
- Medicare planları satan davetsiz bir tarafın aranması veya ziyaret etmesi
- planınız kapsamında alacağınız hizmetler veya faydalar hakkında yalan söylemek
Medicare suistimalinin kurbanı olduysanız ne yapmalısınız?
Medicare tacizinin veya sahtekarlığının kurbanı olduğunuza inanıyorsanız, bir bildirimde bulunmak için elinizde bulunması gerekenler şunlardır:
- Adınız
- Medicare numaranız
- sağlayıcınızın adı
- şüpheli veya hileli görünen herhangi bir hizmet veya öğe
- ödeme ile ilgili fatura hakkında herhangi bir bilgi
- söz konusu hak talebinin tarihi
Bu bilgileri hazırladıktan sonra, Medicare'i doğrudan 800-MEDICARE (800-633-4227) numaralı telefondan arayabilirsiniz. Medicare dolandırıcılık raporu hazırlamanıza yardımcı olabilecek bir Medicare temsilcisi ile doğrudan konuşabileceksiniz.
Medicare Advantage planına kaydolduysanız, 877-7SAFERX (877-772-3379) numaralı telefonu arayabilirsiniz.
Ayrıca, şüpheli Medicare sahtekarlığını 800-HHS-TIPS (800-447-8477) arayarak veya çevrimiçi olarak sınıflandırılmamış bir rapor doldurarak Genel Müfettiş Ofisine bildirebilirsiniz. Fiziksel bir rapor göndermek için, P.O.'daki Genel Müfettiş Ofisine de yazabilirsiniz. Box 23489, Washington, DC 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS).
Bir rapor gönderildikten sonra, çeşitli kurumlar, Medicare dolandırıcılığının işlenip işlenmediğini belirlemek için iddiayı araştıracaktır.
Sonuçta, sağlık hizmeti dolandırıcılığından mahkum olan kişiler 10 yıla kadar hapis cezasına çarptırılabilir. Dolandırıcılık hastanın yaralanmasına veya ölümüne yol açtıysa, bu cümle çok daha ağırdır.
Medicare suistimalini kim araştırır?
Medicare'in kötüye kullanılması gibi sağlık hizmeti sahtekarlığını önlemek için federal ve medeni yasalar yürürlüktedir.
Örneğin, Yanlış İddialar Yasası (FCA), tıbbi hizmetler veya malzemeler için aşırı ücretlendirme gibi, federal hükümete yanlış iddialarda bulunmayı yasa dışı kılar.
Geri Tepme Önleme Yasası, Hekimin Kendi Kendine Yönlendirme Yasası (Stark Yasası) ve Ceza Sağlık Hizmetleri Dolandırıcılığı Yasası gibi ek yasalar, sağlık hizmeti dolandırıcılığı olarak kabul edilebilecek eylemleri caydırmayı amaçlamaktadır.
Bu yasalar uyarınca, Medicare'in kötüye kullanılması vakalarını birden fazla kurum ele alır. Bu ajanslar şunları içerir:
- ABD Adalet Bakanlığı (DOJ). DOJ, Medicare'in kötüye kullanılması gibi sağlık hizmeti sahtekarlığını yasaklayan yasaların uygulanmasından sorumludur.
- Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS). CMS, Medicare programını denetler ve Medicare'in kötüye kullanımı ve dolandırıcılığıyla ilgili iddiaları ele alır.
- ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (HHS). HHS, Genel Müfettiş Ofisi ve CMS'yi denetler.
- HHS Genel Müfettiş Ofisi (OIG). OIG, soruşturmalar yürüterek, cezalar uygulayarak ve uyum programları geliştirerek sağlık hizmeti sahtekarlığını tespit etmeye yardımcı olur.
Medicare dolandırıcılığı tespit edildikten sonra, her kurum, Medicare'in kötüye kullanımının soruşturulmasında ve yasanın en geniş kapsamına kadar suçlanmasında rol oynar.
Götürmek
Medicare kötüye kullanımı, vergi mükelleflerine ve hükümete her yıl milyarlarca dolara mal olan bir sağlık hizmeti dolandırıcılığı türüdür.
Medicare'in kötüye kullanımının yaygın uygulamaları arasında gereksiz veya farklı prosedürler için faturalandırma, gereksiz malzeme veya testler sipariş etme ve hatta yanlış iddialarda bulunmak için başka bir kişinin Medicare bilgilerini çalma yer alır.
Medicare'in kötüye kullanımının kurbanı olduğunuzdan şüpheleniyorsanız, daha sonra ne yapmanız gerektiği konusunda daha fazla bilgi için bir temsilciyle konuşmak için 800-MEDICARE'i (800-633-4227) arayın.
