- Medicare ret mektupları, çeşitli nedenlerle kapsanmayan hizmetleri size bildirir.
- Reddetme nedenine bağlı olarak birkaç farklı mektup türü vardır.
- Red mektupları, karara nasıl itiraz edileceğine ilişkin bilgileri içermelidir.
Medicare bir hizmet veya ürün kapsamını reddettiğinde veya belirli bir ürün artık kapsam dışı kaldığında Medicare reddi mektubu alacaksınız. Halen bakım görüyorsanız ve yardımlarınızı tükettiyseniz de bir red mektubu alacaksınız.
Bir red mektubu aldıktan sonra, Medicare'in kararına itiraz etme hakkına sahipsiniz. İtiraz süreci, Medicare teminatınızın hangi bölümünün reddedildiğine bağlı olarak değişir.
Red mektubu almanızın nedenlerine ve buradan atabileceğiniz adımlara daha yakından bakalım.
Medicare reddi mektubu neden aldım?
Medicare, çeşitli nedenlerle red mektupları verebilir. Bu nedenlerin örnekleri şunları içerir:
- Planınızın tıbbi olarak gerekli görmediği hizmetler aldınız.
- Medicare Advantage (Bölüm C) planınız var ve bakım almak için sağlayıcı ağının dışına çıktınız.
- Reçeteli ilaç planınızın formülerinde, doktorunuzun reçete ettiği bir ilaç yer almamaktadır.
- Nitelikli bir bakım tesisinde bakım alabileceğiniz gün sayısı sınırınıza ulaştınız.
Bir Medicare reddi mektubu aldığınızda, genellikle karara nasıl itiraz edeceğinize dair özel bilgiler içerir. Temyiz sürecinin ayrıntılarını bu makalenin ilerleyen kısımlarında inceleyeceğiz.
Reddetme mektubu türleri
Medicare size birkaç farklı türde inkar mektubu gönderebilir. Burada, alabileceğiniz birkaç yaygın mektup türünü ele alacağız.
Medicare Kapsam Dışı Durumuna İlişkin Genel Bildirim veya Bildirim
Medicare, ayakta tedavi gören bir rehabilitasyon tesisinden, evde sağlık kurumundan veya vasıflı bir bakım tesisinden aldığınız bakımı kapsamayı durdurursa, Medicare Kapsam Dışı Bildirim alacaksınız. Bazen, Medicare sizinle temasa geçecek olan bir tıbbi sağlayıcıya haber verebilir. Hizmetler bitmeden en az 2 takvim günü önce bilgilendirilmelisiniz.
Nitelikli Hemşirelik Tesisi Gelişmiş Faydalanıcı Bildirimi
Bu mektup, Medicare'in kapsamayacağı vasıflı bir bakım tesisinde yaklaşan bir hizmet veya malzeme hakkında sizi bilgilendirecektir. Bu durumda Medicare, hizmetin tıbbi açıdan makul ve gerekli olmadığını düşünmüştür. Hizmet, kapsanmayan gözaltı olarak da kabul edilebilir (tıbbi ile ilgili değil).
Medicare Bölüm A uyarınca toplantıya yaklaşıyorsanız veya izin verilen günlerinizi aşıyorsanız da bu bildirimi alabilirsiniz.
Hizmet Bedeli Avans Faydalanıcı Bildirimi
Bu bildirim, Medicare Bölüm B kapsamındaki hizmetleri reddettiğinde verilir. Reddedilen olası hizmetlere ve öğelere örnekler, bazı tedavi türlerini, tıbbi malzemeleri ve tıbbi olarak gerekli görülmeyen laboratuvar testlerini içerir.
Tıbbi Teminat Reddi Bildirimi (Entegre Reddetme Bildirimi)
Bu bildirim Medicare Advantage ve Medicaid yararlanıcıları içindir, bu nedenle buna Entegre Reddetme Bildirimi denir. Sigortayı tamamen veya kısmen reddedebilir veya Medicare'in önceden izin verilen bir tedavi kursunu sonlandırdığını veya azalttığını size bildirebilir.
İpucuRed mektubunuzun herhangi bir kısmı size açık değilse, 1-800-MEDICARE'den Medicare'i arayabilir veya daha fazla bilgi için sigorta şirketinizle iletişime geçebilirsiniz.
Nasıl itiraz edebilirim?
Medicare'in sigorta kapsamını reddetme konusunda bir hata yaptığını düşünüyorsanız, karara itiraz etme hakkınız vardır. İtiraz etmek isteyebileceğiniz zamanların örnekleri arasında, tıbbi olarak gerekli olduğuna inandığınız bir hizmet, reçeteli ilaç, test veya prosedür için reddedilmiş bir talep yer alır.
Bir itirazda bulunma şekliniz genellikle talebin hangi Medicare bölümünün kapsamına girdiğine bağlıdır. İşte ne zaman ve nasıl hak talebinde bulunacağınızla ilgili hızlı bir kılavuz:
Medicare Kısım C'ye sahipseniz ve temyiz sürecinde planınızın size nasıl davrandığından memnun değilseniz, Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınıza şikayette (şikayet) başvurabilirsiniz.
Planınızın itiraz sürecini dikkatlice okuyun. Red mektubunuz genellikle bilgileri ve hatta itirazda bulunmak için kullanabileceğiniz bir formu içerecektir. Formu telefon numaranız dahil eksiksiz doldurun ve adınızı imzalayın.
Sağlık uzmanınızdan itirazınıza yardımcı olmasını isteyin. Sağlayıcınız, söz konusu prosedürün, testin, maddenin, tedavinin veya ilacın tıbbi olarak neden gerekli olduğuna dair bir açıklama sağlayabilir. Bir tıbbi ekipman tedarikçisi, gerektiğinde benzer bir mektup gönderebilir.
Başka ne yapabilirim?
Medicare ret mektubunuzu aldıktan ve itiraz etmeye karar verdikten sonra, itirazınız genellikle beş adımdan geçer. Bunlar şunları içerir:
- Seviye 1: Planınızdan yeniden tespit (itiraz)
- Seviye 2: Bir Bağımsız İnceleme Kurumu tarafından yapılan inceleme
- Seviye 3: Medicare Duruşmaları ve Temyiz Ofisi tarafından inceleme
- Seviye 4: Medicare Temyiz Konseyi tarafından inceleme
- Seviye 5: bir federal bölge mahkemesi tarafından adli inceleme (genellikle 2020 için 1.670 $ olan minimum dolar tutarını aşan bir talep olmalıdır)
İtiraz sürecinde daha fazla redden kaçınmak için red mektubunuzu dikkatlice okuyup anlamak çok önemlidir. Bunu başarmanıza yardımcı olacak başka işlemler de yapabilirsiniz:
- Uygun şekilde uyguladığınızdan emin olmak için plan kurallarınızı yeniden okuyun.
- Talebinizi desteklemek için sağlayıcılardan veya diğer önemli tıbbi personelden olabildiğince fazla destek toplayın.
- Her formu olabildiğince dikkatli ve eksiksiz doldurun. Gerekirse, talebinizle ilgili olarak başka bir kişiden size yardım etmesini isteyin.
Gelecekte, sigorta şirketinizden veya Medicare'den ön izin talep ederek teminat reddini önleyebilirsiniz.
Götürmek
- Bir planın kurallarına uymazsanız veya yardımlarınız tükendiyse, Medicare reddi mektubu alabilirsiniz.
- Bir red mektubu genellikle bir karara nasıl itiraz edileceğine dair bilgiler içerir.
- Karara olabildiğince çabuk itiraz etmek ve mümkün olduğunca çok sayıda destekleyici ayrıntıyla birlikte kararın tersine çevrilmesine yardımcı olabilir.
.jpg)
